Значення слова анамнез в медицині. Медична енциклопедія - анамнез

зміст

Залежно від відомостей, отриманих лікарем в ході діагностичного опитування пацієнта, формулюється попередній висновок про природу недуги. З цієї причини для обох учасників процесу в рівній мірі важливо провести інформативну бесіду.

Що таке анамнез

Адекватна терапія захворювання неможлива без з'ясування його етіології і клінічних особливостей. При цьому вибір лікарської тактики здійснюється з урахуванням і інших відомостей, отриманих в ході збору анамнезу (від грец. Anamnesis - спогад). Останній вважається універсальним методом діагностики, що дозволяє разом із загальним оглядом поставити діагноз без додаткових процедур. У медицині анамнез - це інформація, отримана шляхом опитування пацієнта або знають його осіб. Якість бесіди багато в чому залежить від комунікативних здібностейлікаря.

анамнез життя

Постановка точного діагнозу нерідко вимагає виявлення індивідуальних особливостей хворого. Подібна інформація - анамнез життя (anamnesis vitae). Лікар отримує відомості щодо фізичного, соціального та психологічного розвитку пацієнта. У ситуації, що вимагає невідкладної допомоги, з'ясовується тільки основна інформація, яка необхідна для постановки діагнозу і адекватного лікування. Виділяють наступні види anamnesis vitae:

• педіатричний (дитяча біографія);
• соціальний;
• ендемічний;
• професійний;
• епідеміологічний;
• кліматичний;
• акушерський;
• гінекологічний;
• генеалогічний;
• алергологічний.

анамнез хвороби

Інформація про початкових симптомах патологічного стану і особливості його перебігу грає головну роль при постановці попереднього діагнозу. Анамнез хвороби (anamnesis morbi) важливий для з'ясування факторів, що сприяють розгортанню клінічної картини недуги. Крім того, отримані в ході розпитування пацієнта дані допомагають диференціювати гострий стан від хронічного або рецидивуючого.

збір анамнезу

Опитування з метою отримання інформації про виникнення і перебіг хвороби у окремого пацієнта є невід'ємною частиною первинного медичного обстеження. При цьому особлива увага приділяється психологічної сумісності лікаря і пацієнта. Зрозуміти, що таке збір анамнезу, можна, вивчивши пункти спеціально розробленого плану, згідно з яким медичним працівникам рекомендується проводити опитування в наступному порядку:

1. Наявні скарги та відчуття.
2. Історія розвитку присутньої патології
3. Спадковість (виявлення генетичної схильності)
4. Особливості способу життя хворого: умови проживання, роботи і т. Д.
5. Раніше перенесені захворювання.
6. Характеристика психологічного розвитку хворого.

алергологічний анамнез

В ході діагностичної бесіди лікар з'ясовує наявність у пацієнта (або кровних родичів) реакційгіперчутливості. Алергологічний анамнез збирається з метою запобігання можливих наслідків прийому препаратів. У разі визначення у хворого реакцій сенсибілізації організму на лікарські засоби, Уточнюються найменування відповідних препаратів. Крім того, з'ясовується, які симптоми виникають у пацієнта після контакту з алергеном.

гінекологічний анамнез

Анамнез в гінекології допомагає лікареві зробити деякі попередні висновки, які в подальшому підтверджуються або спростовуються обстеженням. Гінекологічні анамнестичні дані збираються за наступною схемою:

• характер менструацій;
• статева функція;
• стан органів репродукції;
• відомості про раніше перенесені інфекційних і запальних захворюваннях жіночої статевої сфери;
• дітородна функція (кількість вагітностей, пологів, абортів, мимовільних викиднів);
• оперативні втручання.

Обтяжений гінекологічний анамнез

Деякі захворювання представляють реальну загрозу нормальному функціонуванню жіночої статевої системи. Діагноз ОДА, або обтяжений гінекологічний анамнез, ставиться в разі виявлення у пацієнтки будь-яких раніше перенесених патологічних станів. Про обтяженому анамнезі під час виношування дитини свідчать:

• пізній токсикоз;
• гіпертонус;
• невиношуваність вагітності;
• аборти;
• раніше перенесені гінекологічні захворювання;
• аномалії прикріплення плаценти;
• народження дітей з вадами розвитку;
• мертвонародження;
• інфекції сечостатевої системи (як в стадії загострення, так і ремісії);
• розродження шляхом кесаревого розтину.

психологічний анамнез

Оцінити душевний стан хворого допомагає психологічний анамнез. В процесі розмови, що проходить в режимі довірчої бесіди, з'ясовується ставлення пацієнта до власної персони і виник захворювання. Правильна оцінка результатів опитування грає важливу роль в призначенні адекватного лікування хворому.

сімейний анамнез

Інформація про хвороби, перенесених близькими родичами пацієнта, дуже важлива для визначення генетичної схильності хворого. При цьому сімейний анамнез має першорядне значення для виявлення спадкових патологій. Не менш важливу роль при діагностуванні останніх відіграє визначення етнічного походження конкретного осередку суспільства. Під час збору сімейного анамнезу встановлюються такі відомості:

• вік батьків;
• захворювання і причини смерті кровних родичів;
• освітній рівень і професійні навички;
• склад сім'ї.

Відео

Увага!Інформація представлена ​​в статті носить ознайомлювальний характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації з лікування виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.

АНАМНЕЗ(Грецький anamnesis - спогад) - сукупність відомостей про хворого і розвитку захворювання, одержуваних при опитуванні самого хворого і знають його осіб і використовуваних для встановлення діагнозу і прогнозу хвороби, а також вибору оптимальних методів її лікування та профілактики. У ряді випадків при зборі анамеза використовується документація.

Анамнез - важлива частина комплексного обстеження хворого (див.). Корифеї вітчизняної медицини (М. Я. Мудров, С. П. Боткін, Г. А. Захар'їн, А. А. Остроумов) надавали а велике значення. На думку Хеггліна (R. Hegglin), в кабінеті лікаря діагноз встановлюється за даними анамнезу приблизно в 50% випадків, на підставі об'єктивного дослідження - в 30% і за лабораторними даними - в 20% випадків. За матеріалами врушка (А. Bruschke), за допомогою анамнезу правильний діагноз стенокардії можна встановити в 71% випадків, що перевищує інформативність ЕКГ.

Збирання анамнезу проводиться шляхом розпитування хворого, а в деяких випадках - його рідних і оточуючих осіб, особливо при дослідженні маленьких дітей, хворих, які перебувають у вкрай важкому або несвідомому стані, психічно хворих, глухонімих. Уміло зібраний анамнез допомагає правильно трактувати дані об'єктивного дослідження та скласти уявлення про локалізацію і характер патологічного процесу. При збиранні анамнезу слід керуватися гуманними принципами радянської медицини і враховувати визначення здоров'я, сформульоване ВООЗ: «Здоров'я є станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороби і фізичних дефектів». Анамнез будується за певним планом. Спочатку збирають анамнез хвороби (anamnesis morbi), потім анамнез життя (anamnesis vitae) з урахуванням можливого впливу спадковості, соціальних і сімейних умов, профвредностей.

При складанні анамнезу хвороби уточнюють скарги хворого, аналізують послідовність виникнення і взаємозв'язок окремих ознак хвороби і динаміку захворювання в цілому. Виявляють причинні і сприяють розвитку захворювання чинники. Справляються про раніше встановленого діагнозу і застосовувався лікуванні, його ефективності і переносимості ліків (фармакологічний анамнез).

Вивчення динаміки захворювання включає відомості про стан здоров'я і працездатності хворого до хвороби, про тривалості захворювання і особливості початкового періоду, про послідовність розвитку різних проявів хвороби. Дізнаються, чи були періоди поліпшення і погіршення стану, ніж вони пояснювалися, в яке лікувальний заклад хворий звертався, як змінювалася його працездатність. Лікаря повинні цікавити не тільки факти з життя та ознаки хвороби, а й ставлення хворого до цих фактів, особливості особистості хворого. Дане страждання може виявитися загостренням хронічного або наслідком (ускладненням) іншого, іноді давно, навіть в ранньому дитинстві перенесеного захворювання (див. Історія хвороби).

анамнез життя

Анамнез життя дає більш повне і загальне поняття про особливості організму, що дуже важливо при індивідуалізації лікування, а також для профілактики загострень. Анамнез життя можна збирати за наступною схемою: 1) перенесені захворювання, травми, операції; 2) загальні біографічні дані за періодами життя; 3) спадковість; 4) сімейне життя; 5) умови праці та побуту; 6) шкідливі звички. Кожен лікар може користуватися найбільш придатною для його роботи схемою збирання анамнезу, особливості якої залежать від спеціальності лікаря і контингенту хворих. Має значення і характер підозрюваного захворювання, тяжкість стану хворого, особливості його особистості. Загальними вимогами до анамнезу життя повинні бути повнота, системність і індивідуалізація. У стаціонарі такий розпитування проводиться досить докладно, а в поліклініці - тільки по основних моментах, необхідним для діагнозу і лікування. У більшості випадків це допустимо, тому що хворі з більш складним діагнозом, як правило, консультуються фахівцями і направляються в стаціонар. Але і в умовах стаціонару обсяг і глибина анамнезу залежать від особливостей захворювання.

Перенесені захворювання перераховуються в хронологічному порядку, причому лікар повинен не обмежуватися з'ясуванням лише факту захворювання, а уточнювати і особливості перебігу, наявність ускладнень і суть лікування в тих випадках, коли це в тій чи іншій мірі могло вплинути на особливості даного захворювання. Важливо знати, чи не хворів хворий на туберкульоз, гіпертонію, чи не підозрювалася у нього злоякісна пухлина, що не лікувався він глюкокортикоїдами, антибіотиками або іншими препаратами та як він їх переносив. Іноді хворий може заперечувати перенесені захворювання (наприклад, туберкульоз, сифіліс та інші). Це може статися, якщо хворому незрозумілі або невідомі назви хвороби або він свідомо приховує її. Тому лікар повинен критично ставитися до висловлювань з цих питань. Доводиться іноді видозмінювати формулювання питання, уникаючи при цьому навіювання.

Торкаючись професії і можливого впливу санітарно-гігієнічних умов праці на працездатність і здоров'я досліджуваного, з'ясовують, з якого віку хворий став працювати, якими професіями і скільки часу займався, які стаж роботи і кваліфікація за даною професією і чи були перерви, чи виконує додаткову роботу, крім основної, встановлювалося чи раніше у нього профзахворювання і чи були виробничі травми. Тут схема опитування може бути такою: 1) трудовий процес і режим праці; 2) фізичні, хімічні та бактеріологічні профвредности; 3) санітарний стан приміщень і організація заходів по боротьбі з профзахворюваннями на місці роботи; 4) думка хворого про зв'язок між тим чи іншим шкідливим моментом і його захворюванням і працездатністю. Частина анамнезу, що стосується професії, допомагає виявити ряд істотних обставин, необхідних для розуміння основного захворювання. Тому вона повинна бути обов'язково внесено в кожну історію хвороби. Якщо є підстави пов'язати справжнє захворювання з шкідливими професійними факторами (променева енергія, шум, вібрація, промисловий пил тощо), то в подальшому бажано отримати від відповідних фахівців підтвердження про наявність на підприємстві зазначених хворих шкідливих впливів. Незадовільні побутові умови, навіть мали місце в минулому, особливо в дитинстві, можуть відбитися па здоров'я людини. З'ясовують сімейний стан, санітарно-гігієнічну характеристику квартири і харчування, відстань від місця роботи до житла, дізнаються, чи веде хворий громадську роботу, як відпочиває, які його захоплення, звички, чи є конфліктна ситуація вдома або на роботі.

З'ясовуючи особливості сімейного життя хворого, справляються про здоров'я дружини (чоловіка) і дітей. Потрібно знати і про стан здоров'я батьків хворого і найближчих родичів, маючи на увазі спадкова схильність сім'ї до тих чи інших захворювань, особливо при підозрі на злоякісну пухлину, ішемічну хворобу серця та мозку, гіпертонічну хворобу, ревматизм, хвороби крові, тиреотоксикоз, вроджений дефект органу , камені нирок або печінки, психічні захворювання.

Слід мати на увазі, що іноді хворий з різних причин применшує свої страждання (див. Диссимуляция) або, навпаки, перебільшує (див. Аггравация), або навіть вигадує їх (див. Симуляція). Від досвіду лікаря залежить вміння критично оцінювати дані анамнезу.

Взаєморозуміння і довіра між лікарем і хворим, що охороняється лікарською таємницею (див. Деонтология медична), є багатовіковою традицією. Ці відносини повинні створюватися в процесі збирання анамнезу. Збір анамнезу є науковим методом, Як і інші методи дослідження хворого, і вимагає від лікаря багатьох знань, як спеціальних, так і психологічних, а також певного навику. Уміння лікаря встановити контакт з хворим, створити обстановку для дружньої бесіди, правильно ставити питання багато в чому визначає кількість і якість одержуваної інформації. Аналіз даних анамнезу повинен проводитися з урахуванням особливостей особистості хворого, а достовірність їх оцінюється при зіставленні з фізикальними, інструментальними, лабораторними даними і з медичною документацією (див. Діагноз, діагностика). Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу хворого робиться можливою лише в результаті використання всіх даних, отриманих за допомогою багатьох методів дослідження і проаналізованих на підставі законів формальної логіки і категорій діалектики.

Створення ефективної системи опитування хворого, заснованої на застосуванні обчислювальної техніки, може сприяти удосконаленню рішення лікувально-діагностичних завдань, хоча багато клініцистів вважають, що анамнез хвороби є невідповідною областю для автоматизації. Система опитувальників, які заповнюються особисто пацієнтом, є вихідною точкою досліджень щодо поліпшення збору і запису клінічної інформації безпосередньо від пацієнта. Ці системи до деякої міри обмежені введенням в обчислювальну машину даних за допомогою перфокарт (див. Діагностика машинна). Більш досконалі машини, які дають можливість вводити відповіді хворих за допомогою клавіатури безпосередньо в блок управління. Отриманий анамнез зберігається записаним на магнітній стрічці і може бути швидко надрукований. За даними Слак (V. Slack) машинна програма, пристосована до запитальника по алергії, по своїй гнучкості і повноти не поступалася лікарському збору анамнезу, але перевершувала його по логічності, чіткості і економічності. Однак «машинний» анамнез позбавляє лікаря того безпосереднього враження, яке складається при щирій розмові з хворим і виявляється незамінним для визначення індивідуального підходу і лікування.

Анамнез у дітей

Анамнез у дітей має свої особливості. Дитячого лікаря зазвичай доводиться розпитувати не саму дитину, а частіше за все мати, батька або інших осіб, що оточують, які обслуговують і виховують його. Правильно зібраний анамнез має значення не тільки для успішного дослідження та лікування, а й для організації режиму життя, харчування і виховання здорової дитини - основних моментів профілактики будь-яких захворювань у дітей. Деякі питання слід задавати під час відсутності дитини або в незрозумілій для нього формі. Не слід відмовлятися від додаткових питань і самій дитині - школяреві і навіть дошкільнику; такий цілком серйозна розмова з дитиною дозволяє встановити з ним необхідний контакт. Отримувані від дитини відповіді повинні бути використані з обережністю, так як діти легко піддаються впливу і недостатньо диференціюють свої суб'єктивні відчуття. При опитуванні дорослого і дитини необхідно бути тактовним і чуйним, не повинно бути і шаблону. Найбільш цінні відомості зазвичай повідомляє матір дитини.

З'ясувавши прізвище, ім'я, по батькові, вік дитини і причину звернення до лікаря, краще всього попросити мати розповісти все, що вона вважає за необхідне. Чи не обриваючи розповідь матері, треба умілими питаннями надавати йому бажане напрямок. Після закінчення розповіді матері слід додатково розпитати її про останньому захворюванні дитини, уточнюючи скарги дитини, час захворювання, особливості його початку і подальшого перебігу, характер температури, інші прояви хвороби, вже проведене лікування і результати його.

З'ясувавши анамнез даного захворювання, уточнюють анамнез життя дитини, умови, в яких протікало його внутрішньоутробний розвиток, раніше перенесені захворювання. Ці відомості краще збирати в хронологічному порядку. Уточнюють моменти періоду внутрішньоутробного розвитку: від який за рахунком вагітності і від яких пологів дитина, як протікала вагітність; якщо мати хворіла, то чим, як і в які терміни вагітності; яку виконувала роботу, за скільки часу до пологів пішла у відпустку, який був режим життя і харчування; закінчилася вагітність в строк, достроково або дещо затягнулася; передбачувана причина передчасних пологів.

На особливу увагу заслуговує період новонародженості і перший рік життя дитини. Важливо уточнити особливості родового акта (швидкі, затяжні пологи), чи застосовувалося акушерське посібник і яке (вакуум-екстрактор, щипці); закричав дитина відразу після народження або після проведених заходів пожвавлення; стан дитини при народженні - вага, довжина тіла; на який день принесли дитину матері для годування, як він взяв груди в перший раз і як годували його в пологовому будинку в наступні дні; чи була у нього жовтяниця і яка; коли відпав залишок пупкового канатика і як заживала рана; хворіла дитина в пологовому будинку і якщо хворів, то чим і як його лікували; на який день життя був виписаний з пологового будинку, якщо з затримкою, то чому (хвороба матері або дитини); вага при виписці. Ці відомості доцільно уточнювати по документам з пологового будинку.

Великий вплив на розвиток і захворюваність дитини надає вигодовування, режим життя і виховання; необхідно уточнити, як згодовували дитина - по годинах або безладно, з нічною перервою або без нього, коли і які були введені догодовування і прикорм, коли дитина віднято від грудей; з якого часу і скільки отримував продуктів, що містять вітаміни (соки, фрукти, ягоди, аптечні препарати); яке харчування було після року і пізніше, до останнього захворювання і під час хвороби.

Поряд з питаннями про харчування дитини необхідно детально розпитати, як розвивався протягом всього свого життя дитина фізично і психічно, які були умови фізичного виховання, починаючи з перших місяців життя, чи був лікарський контроль. Відвідував дитина дитячий заклад, яка думка вихователів і викладачів про поведінку і шкільні успіхи; відношення з товаришами по колективу. Взаємовідносини в сім'ї; ставлення до дитини, режим життя, прогулянок, сну і так далі.

Необхідно з'ясувати, які хвороби і коли раніше переніс дитина, як вони протікали, лікувався в лікарні чи вдома, складався або складається під диспансерним наглядом ревматолога, фтизіатра, ендокринолога або інших фахівців, чи бував в санаторіях, де і коли; зроблені профілактичні щеплення; була позитивною туберкулінова проба (Пірке, Манту), коли; вводилися чи чужорідні сироватки, чи отримував трансфузии крові і так далі.

Велике значення мають відомості про сім'ю. Слід з'ясувати вік батьків, їх професії, умови роботи і життя, матеріальну забезпеченість, коли і якими гострими захворюваннями хворіли. Особливу увагу треба звернути на виявлення спадкових і сімейних захворювань, дізнатися, чи не складаються батьки у родинних стосунках, чи є хронічні інфекції та інтоксикації не тільки у батьків, а й у найближчих родичів (туберкульоз, сифіліс, розлад обміну, алергічні, ендокринні, нервові, психічні, алкоголізм, наркоманія та інші захворювання). Важливо уточнити активність хронічних інфекцій і наскільки тісний був контакт обстежуваного дитини з цими хворими: число попередніх у матері вагітностей і пологів, число викиднів і штучних абортів і причини передчасного переривання вагітності; скільки і якого віку є ще діти в родині, як вони розвиваються, чим хворіли, чи є у них прояви тих чи інших спадкових і сімейних захворювань, скільки з них доношених і недоношених; якщо були померлі, з'ясувати причини їх смерті.

Додаткові відомості анамнестического характеру можуть бути отримані лікарем в процесі обстеження і лікування хворого. Питання анамнезу різні в залежності від віку дитини, характеру його хвороби і деяких інших моментів. Необхідно уважно оцінювати анамнез життя і анамез сім'ї і при спостереженні за здоровими дітьми.

Анамнез психічно хворих

Вивчення анамнезу психічно хворих відіграє особливу роль для встановлення діагнозу і відрізняється рядом специфічних особливостей. Розрізняють суб'єктивний і об'єктивний анамнез.

Дані суб'єктивного анамнезу отримують при расспросе хворого. Однак і цей, на перший погляд порівняно простий, прийом в більшості випадків пов'язаний зі значними труднощами. Збираючи анамнез, психіатр одночасно повинен оцінити характер спостерігаються психічних змін, оскільки від них залежить достовірність отриманих даних. У частині випадків отримати такі дані неможливо через порушення свідомості, грубих змін пам'яті, недоумства або мовних розладів. В інших випадках у зв'язку з наявністю негативізму, недоступності, марення, галюцинацій (які забороняють голосу) або тенденції до диссимуляции хворі відмовляються повідомляти анамнестичні відомості або спотворюють їх в світлі своїх хворобливих переживань.

Збирання об'єктивних анамнестичних відомостей - вельми важливий і відповідальний етап побудови діагнозу психічного захворювання. На відміну від інших галузей медицини, має значення не тільки стан фізичного здоров'я хворого в минулому, а в рівній мірі і всі сторони його поведінки, отримане ним загальне та спеціальне освіту, спосіб життя, уподобання та інтереси, звички, професійна діяльність, сімейне життя і ставлення до оточуючих, участь у громадському житті, характер занять в години дозвілля.

Збір такого обсягу відомостей може виявитися трудомісткою для лікаря завданням, для здійснення якої будуть потрібні не тільки розпитування членів сім'ї, а й інших осіб, наприклад товаришів по роботі, керівників. При проведенні такого всебічного і цілеспрямованого обстеження лікаря допомагають спеціальні сестри-обследовательніци. Предметами об'єктивного анамнезу можуть бути листи хворого, його записки, щоденники, а іноді і створені хворим наукові праціабо твори мистецтва.

Повноцінний, придатний для досить обгрунтованих діагностичних висновків анамнезу психічного захворювання повинен, крім усього зазначеного, містити: генетично-конституціональні дані, тобто відомості по спадкової навантаженість хворого психічними захворюваннями або різними особистісними аномаліями; відомості про особливості розвитку хворого в ранньому дитинстві, зокрема про характер так званих вікових кризів; характеристику преморбидной особистості хворого, складу його характеру і відомості про можливу динаміку особистісних особливостей хворого протягом життя; відомості про розумові здібності хворого, про його успіхи в навчанні і трудовій діяльності в динаміці; відомості про взаємини з навколишнім середовищем, Контактах, реакціях на вплив різних соматогенних та психогенних факторів; відомості про перенесені соматичних захворюваннях, Інфекціях і інтоксикаціях, а також про тяжкості і характер перенесених психічних травм; дані про генеративних функціях, про пологи, клімактеричному періоді тощо.

Всі відомості, отримані шляхом збирання суб'єктивного і об'єктивного анамнезу, викладаються в історії хвороби окремо і в хронологічному порядку, що забезпечує їх адекватне використання.

Отримання таких повних анамнестичних відомостей про психічно хворих є обов'язковою передумовоюдля динамічного вивчення психічних захворювань.

Тільки дані психічного анамнезу, що висвітлюють як біологічні, так і соціальні аспекти хвороби і особистості хворого, допомагають встановити точний клінічний діагноз і, зокрема, дозволяють судити про роль і характер конституційно-генетичного фону, на якому розвивається психічна хвороба, і особливості преморбидной особистості хворого , про справжній термін початку захворювання, про форму його течії і ступеня його прогредиентности, про наявність і характер психічних розладів і особистісних зрушень, що передували даному хворобливого стану, а також про зміни соціальної поведінкиі працездатності і можливості компенсації дефектів психіки, обумовлених розвитком хворобливого процесу. Розкриваючи історію розвитку психічної хвороби, анамнез психічно хворого є найважливішою ланкою в пізнанні її природи і у визначенні шляхів і методів соціально-трудової реабілітації хворих.

Анамнез в судово-медичній практиці

Анамнез в судово-медичній практиці характеризується рядом особливостей. До них відносяться: широке розуміння анамнезу як джерела різних попередніх орієнтують відомостей; використання анамнезу при всіх видах експертиз, проведених під час розслідування злочинів проти особистості; збирання анамнезу без навідних запитань; критичне ставлення до анмнезе в світлі об'єктивних даних, отриманих в процесі експертизи.

Для отримання анамнестичних відомостей експерти використовують: 1) медичні документи (доцільно в оригіналах) - історії хвороби, амбулаторні карти, результати лабораторних аналізів, висновкиконсультантів; 2) матеріали попереднього і судового слідства (протоколи допитів, оглядів, очних ставок тощо); 3) особисті пояснення потерпілих, підозрюваних, обвинувачених, підсудних, а також свідків; 4) дані, що повідомляються особами, які підлягають огляду (скарги).

Зміст і обсяг анамнезу залежать від об'єкта, мети і умов проведення експертизи (огляд в амбулаторії або в стаціонарі, первинне або повторне дослідження трупа, різні видилабораторних досліджень речових доказів), а також від характеру і сукупності матеріалів, зібраних на різних стадіях досудового та судового слідства. У документах, що складаються при судово-медичних експертизах, дані анамнезу позначаються як «попередні відомості» або «обставини справи» (див. Документація медична). При оформленні в судово-медичних документах дані анамнезу повинні реєструватися точно, дослівно або текстуально для забезпечення об'єктивності при складанні висновків. При огляді малолітніх дітей, особливо в зв'язку зі статевими злочинами, доцільно збирати анамнез у осіб, що супроводжують потерпілого.

Особливе значення в діагностичних висновках експерта набувають дані анамнезу, якщо проводиться визначення психічного або фізичного стану свідка або потерпілого у випадках, коли виникає сумнів у їхній здатності правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про них правильні показання (ст. 79 КПК України і відповідні статті КПК союзних республік), її чи вирішується питання про штучне походження хвороби, її симуляції або аггравации, якщо досліджується труп особи, яка померла раптово, а також якщо виникає необхідність оцінки правильності надання медичної допомоги.

При дослідженні речових доказів у судово-медичних лабораторіях як анамнезу використовуються відомості з матеріалів слідства і попередніх судово-медичних експертиз.

В умовах судово-медичної практики необхідно мати на увазі, що зібраний експертом анамнез може бути неповним, неточним і навіть навмисне спотворення. Все це зобов'язує до встановлення об'єктивних даних, які б підтверджували або в різного ступенязаперечують відомості анамнезу.

епідеміологічний анамнез

Епідеміологічний анамнез збирають з метою виявлення джерела інфекції, можливих шляхів її передачі та розробки протиепідемічних заходів (див.). Клініко-епідеміологічна спрямованість визначає специфічну особливість епідеміологічного анамнезу - одного з початкових ланок єдиної протиепідемічної та профілактичної діяльності інфекційної служби.

Епідеміологічний анамнез насамперед дає відповідь на питання про місце, обставини та умови, при яких могло відбутися зараження, а також про можливі шляхи і способи передачі збудника інфекції іншим особам.

Збір відомостей проводиться цілеспрямовано, активно, майже завжди невідкладно і вимагає від лікаря високої професійної підготовкиі логічного мислення.

Збирають дані про професії хворого, його заняттях, характер діяльності, умов праці та побуту, житлових умовах, характер харчування, дотриманні особистої гігієни.

Важливі відомості про імунний статус хворого, для чого враховують раніше перенесені інфекційні захворювання, їх давність, наслідки. Отримують відомості про проведені профілактичні щеплення, їх кратності, терміни їх ефективної дії, поствакцинальні ускладнення, способі введення вакцини. Враховують профілактичне застосування сироваткових препаратів, імуноглобулінів, неспецифічних стимуляторів захисних силорганізму, що можуть впливати не тільки на клініку захворювання, але і на тривалість інкубаційного періоду.

Істотний вплив на перебіг інфекційного процесу можуть надавати кортикостероїди, фаги і антибактеріальні засоби. Важливо встановити дозу, регулярність і тривалість лікування, останні терміни прийому препаратів, їх переносимість. Слід мати на увазі можливу мінливість мікроорганізмів під впливом цих коштів. У зв'язку з цим бактеріологічні посіви на звичайні поживні середовищаматеріалів, взятих від хворого, можуть дати негативні результати, В той час як в дійсності він продовжує залишатися джерелом інфекції для оточуючих.

Особливо важкою і важливою частиною анамнезу є з'ясування контактів хворого з хворими стертою, рецидивуючої або хронічною формою інфекційної хвороби, а також з реконвалесцентами, лихоманить хворими, діагноз захворювання яких не встановлено, з бактеріоносіями та особами, які контактували з хворими на інфекційні захворювання. З'ясовується також спілкування з тваринами - можливими носіями інфекційного агента, знаходження в епізоотичному вогнищі або місцевості з природною осередкових інфекційного захворювання в період, відповідний меж тривалості інкубаційного періоду передбачуваного захворювання; уточнюються терміни, час року, метеорологічні умови.

В епідеміологічному анамнезі знаходить відображення і вплив інших факторів зовнішнього середовища, які за наявності відповідних умов можуть грати роль в поширенні підозрюваної інфекційної хвороби: харчові продукти, посуд, вода для пиття або гігієнічних цілей, предмети побуту, одяг, транспорт, якими користувався хворий; укуси комах - носіїв збудників інфекції або проміжних господарів інфекційних захворювань; поранення, травми та інші порушення шкірних покривів, їх місце розташування, первинна обробка; операції, проведені переливання крові за останній рікяк можлива причина деяких інфекційних захворювань (наприклад, сироватковий гепатит).

Бібліографія

Боткін С. П. Курс клініки внутрішніх хвороб і клінічні лекції, т. 1-2, М., 1950; Гиляревский С. А. та Тарасов К. Є. Суб'єктивне і об'єктивне в діагностиці, в кн .: Методологічні проблеми діагностики, під ред. А. І. Струкова, с. 21, М., 1965; Глязер Г. Про мисленні в медицині, пров. з нім., с. 166, М., 1969; Ластед Л. Введення в проблему прийняття рішень в медицині, пров. з англ., с. 110, М., 1971; Хегглін Р. Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб, пров. з нім., с. 47, М., 1965; Grund G. і. Siеms H. Die Anamnese, Lpz., 1957.

А. у дітей

Домбровська Ю. Ф., Лебедєв Д. Д. і Молчанов В. І. Пропедевтика дитячих хвороб, с. 64, М., 1970; Тур А. Ф. Анамнез, багатотомні. керівництво по педіат., під ред. Ю. Ф. Домбровської, т. 1, с. 528, М., 1960; він же, Пропедевтика дитячих хвороб, с. 231, Л., 1971.

З. І. Янушкевічус; І. В. Рубцов (епід.), В. М. Смольянинов (суд.), А. Ф. Тур (пед.), Е. Я. Штернберг (псіхіат.).

Як при расспросе пацієнта лікарем з'ясовується анамнез хвороби?

анамнез хвороби anamnesis morbi. При расспросе (анамнезі хвороби) лікарем виявляється:

• коли почалося захворювання;
• як воно почалося;
• як воно протікало;
• які проводилися дослідження і які їхні результати;
• яке проводилося лікування і яка його ефективність.

У процесі такого розпитування нерідко вимальовується загальне уявлення про хвороби. З'ясовуючи характер її проявів, насамперед слід дізнатися, гостро або поступово почалося захворювання і не передували йому подібні симптоми раніше. необхідно зрозуміти можливі причиниі умови виникнення захворювання, їх зв'язок з переохолодженням або контактом з інфекційним хворим. З'ясовуються умови праці, відпочинку, харчування. Важливе значення мають різні медичні втручання, які застосовувалися раніше (видалення зуба, ін'єкції і т. Д.), Використання лікарських препаратів. Якщо з даними симптомами хворий звертається вперше, то з'ясовуються його дії, спрямовані на зменшення їх проявів. Якщо у пацієнта і раніше бували подібні скарги, то з'ясовується частота їх виникнення (наявність рецидивів або загострень, періодів ремісії і їх тривалість). При цьому уточнюються раніше проведені обстеження та їх результати, які використовуються засоби терапії (антибіотики, гормони або серцеві глікозиди і т. Д.), Ефективність їх застосування.

Необхідно уточнити безпосередні мотиви, які змусили хворого звернутися в даний лікувально-профілактичний заклад (купірування рецидиву, уточнення діагнозу і ін.).

З'ясовується також епідеміологічний фактор, що викликав захворювання або його рецидиви.

Анамнез (від грец. Anamnesis - спогад) - це сума відомостей, які обстежуваний - хворий або здорова людина(При диспансеризації) - повідомляє про стан свого здоров'я, про своє захворювання, про свої переживання й відчуття в зв'язку з захворюванням, про реакції свого організму на зовнішні впливи. Ці відомості лікар використовує при встановленні діагнозу і прогнозу, а також і при призначенні лікування. Розпитування про можливі (з точки зору хворого) причини захворювання, його початку, розвитку і перебігу - історичний метод вивчення захворювання, що має на меті встановити правильний діагноз. В даний час цей метод продовжує набувати все більш широкий характер, включаючи також дані про реактивності організму, його компенсаторних здібностях і т. Д. Сюди відносяться дані, що мають велике практичне значення, про алергічні реакції, індивідуальної непереносимості, ускладненнях, гематологічних та інших проявах при застосуванні антибіотиків, кортикостероїдів та ін.

Однією з умов правильного розпізнавання захворювання є ретельне методичне обстеження хворого, що складається з двох розділів: вивчення проявів хвороби, відчутних тільки хворим (суб'єктивних симптомів захворювання, що виявляються при збиранні анамнезу, расспросе), і вивчення ознак захворювання, доступних лікарському спостереженню (об'єктивного обстеження хворого за допомогою фізичних, а також різних лабораторних, інструментальних та інших методів дослідження).

Збирання анамнезу хворого передує об'єктивному його обстеження (див. Діагноз). Протиставлення цих методів обстеження, як і недооцінка одного з них, помилково, так як вони доповнюють один одного і забезпечують вивчення організму в цілому. В кожному окремому випадку в залежності від індивідуальних особливостей хворого і характеру захворювання будь-який з цих методів може мати щось більше, то менше значення. Анамнестичний метод дозволяє вивчати особистість хворого, характер нервових процесів, що наближає до розуміння типу вищої нервової діяльності. Сукупність усіх методів обстеження дозволяє зробити висновок про діагноз захворювання, прогнозі і лікуванні.

Видатним російським лікарям М. Я. Мудрова, С. П. Боткіна і особливо Г. А. Захар'їна належить найважливіша роль в розробці і розвитку анамнестического методу.

Анамнез має велике значення для вивчення хвороби в розвитку, в динаміці. На підставі анамнезу можна встановити більш-менш точно походження, причини та умови виникнення захворювання; вивчити перенесені в минулому захворювання (а також реакції організму на ті чи інші дії), умови життя обстежуваного, наявність проф. шкідливостей, шкідливих звичок і т. д. За допомогою анамнезу можливо розпізнавання функціональних порушень, що виявляються в суб'єктивних відчуттях хворого в період хвороби, коли немає органічних змін, доступних об'єктивному обстеженню. При збиранні анамнезу і расспросе важливо звертати увагу не тільки на те, про що повідомляє хворий, але і на те, як повідомляє, на його манеру триматися, манеру розмови, його реакції на питання і т. Д. Це дозволяє вивчити особистість хворого, особливості його характеру, поведінки, нервово-психічного стану. Співбесіда між лікарем і хворим сприяє виникненню між ними контакту, довіри до лікаря, що допомагає в розпізнаванні хвороби і особливо в лікуванні, зокрема в психотерапії. Однією з важливих задач при обстеженні хворого, встановлення діагнозу та лікуванні є з'ясування тих індивідуальних особливостей, які характеризують прояви даного захворювання у даного хворого. Одна і та ж хвороба у різних людейпротікає по-різному, зі своїми особливостями, що залежить від віку, спадкових ознак, реактивності і інших властивостей організму хворого. З'ясування цих особливостей поряд з об'єктивним обстеженням сприяють дані анамнезу. Як і всі методи обстеження, збирання анамнезу повинно проводитися в певній послідовності і за чітким планом. Чим більше фактів - ознак, симптомів - на підставі розпитування і об'єктивного обстеження зуміє зібрати лікар, тим точніше буде діагноз захворювання.

Прийнято розрізняти анамнез даного захворювання - анамнез хвороби (anamnesis morbi) і анамнез життя хворого, або загальний анамнез (anamnesis vitae).

Анамнез хвороби включає відомості, що стосуються цього захворювання. Він є першим етапом в обстеженні хворого, на підставі якого у лікаря створюється первісне уявлення, гіпотеза про характер захворювання.

Анамнез хвороби повинен дати відповідь на наступні питання.
1. На що скаржиться хворий? Хворий повідомляє свої відчуття і переживання, а також і інші відомості про прояви хвороби (наприклад, болю в області серця, серцебиття, блювота, чорний стілець). Скарги хворого дають можливість лікарю припускати порушення в тій чи іншій системі організму (серцево-судинної, травлення) і, не відступаючи від дослідження організму в цілому, звернути особливу увагу на цю систему.

2. Коли хворий захворів, коли з'явилися перші ознаки захворювання? Це питання дозволяє зі значною часткою точності вирішити, чи є дане захворювання гострим або хронічним.

3. Як виникло захворювання, які перші його ознаки, що їм передувало? Діагностичне значення цього питання полягає в тому, що деякі хвороби мають характерне початок з послідовним розвитком клінічної картини (наприклад, раптовий початок при крупозному запаленні легенів і поступове, більш повільний розвиток при бронхопневмонії).

4. Перебіг захворювання, його розвиток з моменту виникнення до теперішнього часу. З'ясування цього питання дає можливість виявити динаміку захворювання, поступовий розвиток симптомів і різних проявів хвороби, зміну періодів поліпшення і погіршення, загострення хвороби, яке проводилося лікування і який був при цьому ефект.

При збиранні анамнезу необхідно критично оцінювати скарги хворого. Збирання анамнезу - це творчий акт вивчення суб'єктивних симптомів захворювання, їх осмислення, зіставлення, наукової і логічної інтерпретації. Вислуховуючи розповідь хворого і розпитуючи його, обстежують лікар завжди повинен при цьому пам'ятати найважливіше положення І. П. Павлова про цілісність організму, про єдність організму і середовища. За скаргами хворого і суб'єктивними симптомами лікар повинен бачити патологічний процес, що відбувається в організмі, значення пошкодження і ступінь участі тих чи інших органів і систем у розвитку картини хвороби.

При збиранні анамнезу життя хворого відзначають ті особливості біографії і умов його життя, які, можливо, мали значення в формуванні конституційного типу і типу нервової системи і могли грати роль у виникненні даного захворювання. Тип вищої нервової діяльності формується під впливом зовнішнього середовища на успадковані особливості організму. У зв'язку з цим при збиранні анамнезу необхідно звернути увагу на спадкові особливості хворого, на стан здоров'я найближчих родичів і перенесення ними захворювання.

У формуванні типових особливостей організму особливо важливу роль відіграють фактори соціальні. Тому при расспросе докладно з'ясовуються матеріально-побутові умови, умови праці, наявність професійних шкідливих умов, умови відпочинку і т. Д. Важливе місце займає з'ясування перенесених в минулому захворювань, оскільки кожне захворювання може бути наслідком, ускладненням або загостренням або перенесених в минулому, або хронічно протікаючих захворювань. Необхідно пам'ятати, що збирання анамнезу є лише частиною тієї роботи, яка передує встановленню діагнозу, і що навіть дуже детально і ретельно зібраний анамнез не дає права ставити остаточний діагноз без даних об'єктивного дослідження.

Розпитування повинен бути детальним і систематичним, особливо при хронічних захворюваннях. При гострих захворюваннях, особливо при станах, що загрожують життю хворого, він буває коротким. У цих випадках у лікаря немає часу на збирання докладного анамнезу, а потрібні термінові, негайні дії для порятунку життя хворого. Про хворих, що знаходяться в несвідомому стані, анамнестичні відомості отримують у родичів або оточуючих осіб.

Навчальний час: 2 години.

Мета заняття:знати: схему збору анамнезу хвороби та життя; вміти: збирати анамнез хвороби і життя і побудувати припущення про поразку системи органів на підставі отриманих даних; бути ознайомленим: з методикою збирання анамнезу хвороби і життя.

План організаційна структура заняття:

Контроль вихідного рівня знань - 10 хв.

Демонстрація викладачем на хворому методики збору анамнезу хвороби та життя - 15 хв.

Самостійна робота студентів по збору анамнестичних даних та їх розбір - 60 хв.

Підведення підсумків, завдання додому - 5 хв.

Питання для теоретичної підготовки:

Анамнез хвороби його значення в діагностиці. Значення анамнезу життя. Роль відомостей, що стосуються дитячого віку. Роль відомостей про трудову діяльність. Вплив професійних шкідливостей і специфічних умов роботи. Вплив умов побуту на стан хворого (житло, харчування, одяг). Значення відомостей про перенесені в минулому захворювання. Вплив шкідливих звичок на перебіг захворювання. Значення сімейного анамнезу.

Анамнез хвороби (anamnesis morbi) повинен відображати розвиток захворювання від його початку до теперішнього моменту. Необхідно з'ясувати час появи перших симптомів захворювання і детально їх описати. Охарактеризувати початок хвороби (гостре, поступове). З чим пов'язано, на думку хворого, дане захворювання. З'ясувати час першого звернення до лікаря, призначалося чи лікування (амбулаторне, стаціонарне), яке і його результати. Детально з'ясувати перебіг захворювання: спостерігалося чи поліпшення або погіршення стану за час хвороби. Чи з'явилися нові симптоми (які, час їх появи). Передбачувана причина останнього погіршення стану здоров'я, що стало причиною госпіталізації.

Важливе значення надається історії життя (anamnesis vitae) хворого, оскільки вона дає можливість виявити ряд індивідуальних особливостей хворого (як придбаних, так і спадкових), умови побуту і його праці, перенесені захворювання і т.д. Збираючи відомості, що стосуються дитячого віку, звертають увагу на місце народження хворої, бо відомо, що деякі хвороби (наприклад ендемічний зоб, малярія) більше поширені в одних місцевостях і рідко зустрічаються в інших; крім того, клімат місцевості іноді впливає на стан здоров'я і змінює сприйнятливість до деяких хвороб. Далі з'ясовують вік батьків хворого при його народженні, яким за рахунком дитиною був у родині, як розвивався в дитинстві, не відставав чи у фізичній чи розумовому розвитку від однолітків, як вчився. Ці відомості дозволяють оцінити стан здоров'я хворого при народженні в дитячому віці.

Велике значення має розпитування хворого про його трудової діяльності - трудовий анамнез. З'ясування наявності навіть в минулому професійних шкідливих може сприяти розпізнаванню захворювання. Обстановка і характер роботи можуть бути прямою причиною деяких захворювань, а також впливають на сприйнятливість до найрізноманітніших хвороб, привертаючи до них, і накладав відбиток на їх перебіг.

Велике значення для стану здоров'я мають житлово-побутові умови в різні періоди життя хворого (окрема квартира або гуртожиток, кімната в напівпідвалі і інші санітарні умови). Потрібно встановити сімейний стан хворого, скільки людина живе разом з ним, стан їх здоров'я; яка матеріальна забезпеченість сім'ї. Потрібно з'ясувати режим харчування хворого, збалансований чи його харчовий раціон за основними поживними речовинами - білками, жирами, вуглеводами, вітамінами.

Необхідно також встановити, які хвороби переніс хворий. Нерідко захворювання, з приводу якого звернувся хворий до лікаря, може бути наслідком або ускладненням раніше перенесеної хвороби. Деякі інфекційні захворювання (кір, скарлатина), супроводжуються виробленням стійкого імунітету до цієї інфекції; після інших інфекційних захворювань (рожа, ревматизм) залишається схильність до їх повторення.

Виявляють також шкідливі звички: куріння (з яких років почав курити, скільки сигарет в день); вживання спиртних напоїв (частота і кількість), наркотиків.

Спадкова схильність відіграє в ряді випадків важливу роль в діагностиці захворювань. Тому необхідно з'ясувати стан здоров'я батьків і найближчих родичів. Такі захворювання, як, наприклад, гемофілія, гемолітична анемія, цукровий діабет, психічні захворювання можуть передаватися у спадок. Необхідно також брати до уваги можливість сімейних захворювань, що залежать від умов побуту, харчування, способу життя (схильність до ожиріння, подагрі, туберкульозу).

План самостійної роботи:

Самостійно зібрати скарги і анамнез у курує хворого. При збиранні анамнезу необхідно пам'ятати про такі правила деонтології, як шанобливе звертання до хворого по імені та по батькові, умінні уважно вислухати розповідь хворого, необхідно, прощаючись, побажати доброго здоров'я.

У бесіді з хворими, необхідно дотримуватися «стерильність слова», враховувати психіку хворого, особливо вперше хворого, який стурбований результатом захворювання. Отримані дані уявити викладачеві в письмовому вигляді.

Приклад запису отриманих результатів: см. Схему історії хвороби.

Контрольні завдання:

1. Якщо хворий виписався зі стаціонару з поліпшенням, то про що потрібно запитати його, збираючи анамнез хвороби?
2. Хворий відзначає появу висипань на шкірі та свербіж після прийому медикаментів. Чим потрібно поцікавитися у даного хворого?
3. При збиранні анамнезу життя з'ясувалося, що хворого ще в дитинстві турбувала задишка, через яку він не міг грати з однолітками і був змушений часто відпочивати під час гри. Про ураженні якої системи організму можна думати?

література

Основна:

Гребенів А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Москва, Медицина, 1995. Схема історії хвороби для студентів.

Лекція по темі заняття.

Додаткова:

Пропедевтика внутрішніх хвороб (під ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.

Керівництво до практичних занять з пропедевтики внутрішніх хвороб.

Мінськ, 1986.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Діагностика внутрішніх хвороб. -Київ, «Вища школа», 1972.