Через якийсь хребець проходить підязиковий нерв. під'язиковий нерв

Під'язиковий нерв (XII пара) - чисто руховий. Він іннервує м'язи язика і м'язи, які рухають язик вперед і в сторони. Ядро нерва розташоване в нижній частині довгастого мозку і спускається до сегменту СЗ спинного мозку. Корінці нерва виходять з передньої бічної борозни довгастого мозку між пірамідою і нижньої оливою, з'єднуються в один стовбур, який залишає череп через канал під'язикового нерва потиличної кістки.

Патологія.Внаслідок ураження під'язикового нерва виникає периферичний параліч або парез м'язів відповідної половини мови з їх атрофією (витончення). При висовиваніі з рота мову відхиляється в сторону ураження, так як підборіддя-мовний м'яз здорової сторони виштовхує свою половину мови вперед, тоді як паралізована половина мови відстає. Однобічне ураження XII пари може не супроводжуватися порушенням мови. При двосторонньому ураженні порушується артикуляція мови, вона стає нерозбірливою (дизартрія), при повній нерухомості мови (глоссоплегія) - взагалі неможливою (анартрия).

Поразка ядра під'язикового нерва і пірамідного шляху на одній половині довгастого мозку викликає поява альтернирующего синдрому Джексона. При такій патології виникають периферичний парез половини мови на стороні поразки з атрофією і фібрилярні посмикуваннями його м'язів і центральний геміпарез з протилежного боку. Іноді внаслідок ураження ядра під'язикового нерва, особливо двостороннього, у хворого спостерігається периферичний парез мови з атрофією кругового м'яза рота. М'яз стає тонкою, хворий не може витягнути губи, свиснути, подути. Це пояснюється тим, що рухові волокна для цього м'яза йдуть на периферію в складі лицьового нерва, але починаються від ядра XII пари.

При односторонньому ураженні корково-ядерних волокон виникає центральний парез протилежної половини мови, оскільки ядро ​​XII пари пов'язано корково-ядерних шляхом тільки з протилежним півкулею мозку. При центральному парезі атрофії м'язів мови не спостерігається, при висовиваніі з рота мову відхиляється в сторону, протилежну вогнища. Ось чому гемиплегия кінцівок, що виникає при інсульті, часто супроводжується відхиленням мови в сторону паралізованих кінцівок.

Дослідження функції під'язикового нерва полягає в перевірці рухів мови, положення його в роті. Хворому пропонують висунути язик з рота і перевіряють, чи не відхиляється він у бік від середньої лінії. Оглядають, чи немає атрофії і фібрилярних посмикувань його м'язів. Перевіряють артикуляцію мови. Пропонують хворому сказати фрази, що містять складні для вимови сполучення приголосних (наприклад, «сто тридцять третій артилерійська бригада»).

N. hypoglossus, підязиковий нерв, Є результат злиття 3-4 спинномозкових (потиличних) сегментарних нервів, існуючих у тварин самостійно і иннервирующих під'язикову мускулатуру. Відповідно відокремлення з неї м'язів мови ці нерви (потиличні і передні спинномозкові) у вищих хребетних і людини зливаються разом, утворюючи як би перехідну групу від спинномозкових нервів до черепним. Цим пояснюються положення ядра нерва не тільки в головному мозку, але і в спинному, положення самого нерва в переднелатеральной борозні довгастого мозку поблизу спинного мозку і вихід його багатьма корінцевим нитками (10-15), а також зв'язок з передніми гілками I і II шийних нервіву вигляді ansa cervicalis.

Під'язиковий нерв, будучи м'язовим, містить еферентні (рухові) волокна до м'язів мови і аферентні (проприоцептивні) волокна від рецепторів цих м'язів. У ньому проходять також симпатичні волокна від верхнього шийного симпатичного вузла. Він має зв'язки з n. lingualis, з нижнім вузлом n. vagi, з I і II шийними нервами. Єдине соматично-рухове ядро ​​нерва, закладене в довгастому мозку, в області trigonum n. hypoglossi ромбовидноїямки, спускається через довгастий мозок, доходячи до I-II шийного сегмента; воно входить в систему ретикулярної формації. З'являючись на підставі мозку між пірамідою і оливою кількома корінцями, нерв потім проходить через однойменний канал потиличної кістки, canalis hypoglossal, спускається по латеральної стороні a. carotis interna, проходить під заднім черевцем m. digastricus і йде у вигляді дуги, опуклою донизу, по латеральної поверхні m. hyoglossus. Тут дуга під'язикового нерва обмежує зверху трикутник Пирогова. При високому розташуванні дуги під'язикового нерва трикутник Пирогова має велику площу і навпаки.

У переднього краю m. hyoglossus підязиковий нерв розпадається на свої кінцеві гілки, які входять в мускулатуру мови. Частина волокон під'язикового нерва йде в складі гілок лицьового нерва до кругової м'язі рота, чому при ураженні ядра нерва кілька страждає і функція цього м'яза. Одна з гілок нерва, radix superior, спускається вниз, з'єднується з radix inferior шийного сплетення і утворює разом з ним шийну петлю - ansa cervicalis. Отже, ansa cervicalis - шийна петля, представляє з'єднання останнього черепного нерва (під'язикової) з першим сплетінням спинномозкових нервів, шийним сплетенням. Від цієї петлі іннервуються м'язи, розташовані нижче під'язикової кістки, і m. geniohyoideus. Radix superior під'язикового нерва складається цілком з волокон I і II шийних нервів, що приєдналися до нього з шийного сплетення. Цю морфологічну зв'язок під'язикового нерва з шийним сплетенням можна пояснити розвитком нерва, а також тим, що м'язи мови при акті ковтання функціонально тісно пов'язані з м'язами шиї, діючими на під'язикову кістку і щитовидний хрящ.

3561 0

Під'язиковий нерв - руховий, иннервирующий мускулатуру мови, що містить симпатичні і чутливі волокна.

Симпатичні волокна вступають в нерв по сполучної гілки з верхнім шийним вузлом симпатичного стовбура.

Чутливі волокна йдуть від нижнього вузла (gangl. Inferior).

Ядро під'язикового нерва (nucl. N. Hypoglossi) розташоване в довгастому мозку під дном ромбоподібної ямки. Нижній відділ ядра тягнеться до I-II шийних сегментів. Nucl. n. hypoglossi є як би продовження передніх рогів сірої речовини спинного мозку Відростки клітин ядра виходять між пірамідами і оливами довгастого мозку і формують загальний стовбур.

З порожнини черепа XII пара виходить через канал під'язикового нерва (canalis hypoglossus) потиличної кістки. Виходячи з каналу, нерв йде спочатку між зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями, а потім під заднім черевцем двубрюшной м'язи опускається по бічній поверхні під'язикової-язичкової м'язи, обмежуючи зверху трикутник Пирогова. Далі нерв проходить між щелепно-під'язикової і під'язикової-мовної м'язами, вступає в під'язикову область, де розгалужується на кінцеві гілки, що іннервують м'язи язика.

Ядро під'язикового нерва в основному пов'язано за допомогою корково-ядерних зв'язків з протилежним півкулею.

Центральний руховий нейрон для м'язів мови розташовується в нижній частині прецентральной звивини. Корті-конуклеарние волокна йдуть через коліно внутрішньої капсули, ніжки мозку, міст і довгастий мозок. На рівні довгастого мозку більша частина волокон перехрещується і підходить до ядра n. hypoglossus протилежного боку.

симптоми ураження

Поразка під'язикового нерва іноді супроводжується порушенням мови. Мова стає нечіткою, заплітається (дизартрія). При двосторонньому ураженні виникає нерухомість мови і неможливість членороздільноюмови (анартрия). Порушуються також акти жування і ковтання.

Крім перерахованих симптомів при ураженні ядра n. hypoglossus спостерігається порушення функції кругової м'язи рота при схоронності функції інших мімічних м'язів. Це пов'язано з тим, що до кругової м'язі рота йдуть волокна під'язикового нерва в складі лицьового нерва.

рівні ураження

Рис.9. Парез під'язикового нерва (А - периферичний; Б - центральний)

З поразкою ядра під'язикового нерва в довгастому мозку одночасно в процес можуть залучатися пірамідні шляхи, що проходять через стовбур. Розвивається альтернирующий синдром Джексона.

Так як ядро ​​під'язикового нерва пов'язано в основному з протилежним півкулею, то при ураженні нижніх відділів прецентральной звивини і корково-ядерного шляху виникає параліч XII нерва по центральному типу (рис. 9Б). При цьому не спостерігається атрофії і фібрилярних посмикувань в м'язах мови (висунутий язик відхиляється в сторону, протилежну розташуванню вогнища).

При процесах у внутрішній капсулі одночасно уражаються кортико-нуклеарні волокна і пірамідний шлях, що супроводжується розвитком центрального паралічу XII і VII пари черепних нервів і спастичного геміпарезу на протилежному боці. При двосторонньому ураженні корково-ядерних шляхів, що йдуть до IX, X і XII парі, розвивається так званий «псевдобульбарний синдром».

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев

Під'язиковий нерв - руховий (Рис. 69), перші нейрони його розташовані в нижніх відділах передньої центральної звивини. Звідси нолокна проходять шлях, спільний з кортиконуклеарного, і закінчуються в ядрі під'язикового нерва протилежної сторони (піс1.

П. Ьуро§1о881). Ядро п. 1) уро§1о881 розташоване на дні ромбовидної ямки, дорсально, в глибині 1гу- цопіт п. Ьуро§1о881. Волокна, що виходять з ядра, йдуть в центральному напрямку в 8і1сі8 1а1егаП8 аШепог довгастого мозку між оливою і пірамідою, звідки нерв виходить 10-15 корінцями, залишає порожнину черепа через канал під'язикового нерва (сапаНз Ьуро§1о881). При вході в канал нерв оточується венозним сплетінням. Після виходу з каналу під'язичний нерв нначале розташовується медіально і ззаду блукаючого нерва і внутрішньої яремної вени, потім огинає їх, утворюючи дугу (агсіз Ьуро§1о881), і закінчується в м'язах мови.

Терміни, що характеризують патологію під'язикового нерва

Геміглоссоплегія - параліч половини мови.

Глоссоплегія - параліч мови.

Дизартрія - порушення членороздільноюмови. Хворий пояснює це порушення відчуттям чогось стороннього в роті ( «каша в роті»).

Анартрія - неможливість членороздільноюмови.

Методика обстеження. Скарги хворого: на утруднення при вимові слів, просуванні харчової грудки в порожнині рота.

При огляді мови в порожнині рота і при висовиваніі звертається увага на наявність відхилення мови, атрофії і фібрилярних посмикувань. Треба мати на увазі, що ряд хворих при висовиваніі довільно відхиляють мова в сторону оглядав лікаря. У таких випадках для того, щоб вирішити питання, справжнє це відхилення чи ні, хворого просять кінчиком язика дістати верхню губу, контролюють стан мови в роті. При відсутності патології мову і кінчик язика займають середнє положення.

Не можна забувати також про те, що атрофія мови може бути викликана місцевим процесом в мові. Нам, наприклад, довелося спостерігати хворого, у якого атрофія мови була викликана великою ракової виразкою, яка розташовувалася біля кореня язика. Цей приклад демонструє необхідність ретельного огляду мови при наявності в ньому трофічних порушень.

Розрізняють центральну і периферичну нейропатію під'язикового нерва. При центральній нейропатії має місце ураження корті- конуклеарних шляхів під'язикового нерва (від кори до ядра XII п. ЧН). При ураженні цього шляху спостерігається відхилення мови при висовиваніі і в порожнині рота в сторону паретичних кінцівок. Центральна нейропатія XII п. ЧН як правило збігається з центральною нейропатією VII п. ЧН.

Периферичний параліч під'язикового нерва розвивається при ураженні його ядра, внутрішньомозкової частини корінця, самого нерва. Зазвичай він односторонній, але у деяких хворих, особливо при патології ядер, можливо двобічне ураження м'язів мови. При будь-якому з розглянутих рівнів у хворих має місце різного ступенявираженості атрофія 1/2 або мови в цілому. Мова (1/2 мови) стає в'ялим, складчастим. У важких випадках руху його обмежені або неможливі.

При односторонньому ураженні мову в порожнині рота відхиляється в здоровий бік, при висовиваніі - в хвору (Рис. 70). При ядерному ураженні поряд з атрофіями мають місце фібрилярніпосмикування. Їх не треба плутати з посмикування м'язів мови, які з'являються і у здорових осіб при напрузі мови, наприклад, при висовиваніі або коли хворий напружує м'язи в порожнині рота. У подібних випадках хворого просять розслабити мову - посмикування при відсутності органіки зникають. У сумнівних випадках з метою проведення диференціальної діагностики доводиться вдаватися до Електроміографічні дослідження.

Ядерне ураження XII пари супроводжується атрофією кругового м'яза рота, тому хворому важко скласти губи в «трубочку», свиснути, «задути свічку». Ця симптоматика знаходить пояснення в тому, що круговий м'яз рота частково отримує іннервацію з ядра під'язикового нерва (не тільки з ядра VII пари ЧН). При екстракраніальних патологічних процесах по ходу петлі під'язикового нерва (травматичних ушкодженнях шиї, пухлинах, розшарування сонних артерій на шиї з формуванням аневризми і ін.) Виникає периферичний параліч м'язів мови в поєднанні з синдромом Горнера (синдром Колле-Мартільі-Гофмана).

Процеси на рівні стовбура головного мозку, що піддають руйнуванню ядро ​​або інтрамедулярних частина корінця XII пари, можуть супроводжуватися альтернирующая синдромами (див. Синдром Тапіа).

Синдром Джексона (Рис. 71). На стороні вогнища спостерігається периферичний параліч половини мови (XII пара ЧН), на протилежній - пірамідна симптоматика (недостатність, парез або плегия). Однією з частих причин синдрому Джексона є порушення кровообігу в парамедианного артеріях стовбура.

Синдром Ейзенлора. Параліч губ, м'якого піднебіння, мови, дизартрія, слабкість і оніміння кінцівок. Виникає при ураженні довгастого мозку.

Бульбарний синдром. Бульбарний параліч виникає при ураженні ядер ЧН бульбарної групи (IX, X, XII), а також їх корінців і стовбурів як всередині, так і поза порожниною черепа. У хворого відзначається дизартрія і носової відтінок мови, порушення ковтання (дисфагія), обумовлені периферичних паралічем або парезом м'язів мови, м'якого піднебіння, глотки,

надгортанника, гортані. Хворі поперхиваются при прийомі твердої їжі, рідка їжа виливається через ніс. Іноді ковтальні руху взагалі неможливі. Слина випливає з кутів рота. При огляді хворого виявляється атрофія м'язів мови, м'яке піднебіння звисає, нерухомо прифонації, глоткові і піднебінні рефлекси випадають. Порушується дихання, серцево-судинної діяльності. У важких, гостро розвиваються випадках за образним висловом Л.М. Попової, пацієнт буквально «потопає у власній слині». Мова у нього розпластаний в порожнині рота, піднебінна завіска висить, язичок стосується кореня язика.

Псевдобульбарний синдром (псевдобульбарний параліч). Розвивається при двосторонній поразці супрануклеарная шляхів. Характеризується утрудненням при прийомі твердої і рідкої їжі. У важких випадках хворий не в змозі проковтнути ні краплі рідини. В основі паралічу лежить підвищений рефлекс зі слизової порожнини рота, глотки, м'якого піднебіння та ін. Руху м'якого піднебіння і мови практично не обмежені, рефлекси ж з м'якого піднебіння, глотки надзвичайно підвищені. Лікар практично позбавлений можливості досліджувати ці рефлекси. У хворого з псевдобульбарним паралічем рефлекси з кінцівок, Мандібулярний підвищені, виявляються рефлекси орального автоматизму, насильницький сміх і плач.

Синдром бульбарной дизартрії. Розвивається при односторонньому або двосторонньому ураженні V, VII, IX, XII пар ЧН. Виявляється виборчими млявими паралічами м'язів мовного апарату (мови, губ, м'якого піднебіння, глотки, гортані, м'язів, що піднімають нижню щелепу, дихальних м'язів). У хворого спостерігається атрофія (одностороння або двостороння) м'язів мови, його атонія. Знижені або відсутні глоткові, піднебінні рефлекси (з одного або двох сторін). Знижено Мандібулярний рефлекс. Рухи м'якого піднебіння, язика, глотки обмежені. Голос слабкий, глухий, вичерпується. Голосні і приголосні звуки приголомшені. Мова гугнявим. Артикуляція голосних змазана. Можливі виборчі розлади артикуляції відповідно до особливостей розподілу млявих парезів.

Дуже своєрідні порушення мови описані при синдромі псевдо- Лульбарной дизартрії (Пулатов А.М., Никифоров А.С., 1983). Вони пояснюються авторами двостороннім ураженням кортико-нуклеарні і частково пірамідних шляхів, що йдуть до ядер ЧН бульбарної групи і переднім рогам шийно-грудного рівня спинного мозку. Автори описують тгот синдром наступним чином: при псевдобульбарной дизартрії мають місце спастичні парези м'язів мовного апарату. Тонус м'язів мовної мускулатури підвищений, атрофий не визначається. Мова напружений і відтягнуть назад. Глоткові і нижньощелепні рефлекси підвищені. Можлива асиметрія виразності рухових порушень. Особливо порушені тонкі довільні рухи кінчиком язика. Голос слабкий, сиплий, хрипкий. Тембр мови гугнявий, темп її уповільнений. Гугнявість особливо проявляється при вимові голосних заднього ряду і твердих приголосних зі складним артикуляційних укладом (р, л, ж, ч, ц). Артикуляція твердих приголосних порушується більше, ніж м'яких. Кінці слів нерідко хворими не домовляються.

Порушення мови можуть простежуватися у хворих з екстапіраміднимі розладами. Особливістю їх є посилення мовних порушень або неможливість вимовити звук у міру розмови, що збігається з наростанням ригідності мовної мускулатури, поєднанням мовних расстойств з акінетіко-ригідні синдромом.

Бульбарний синдром спостерігається при бульбарної, бульбо-лицевої формах міастенії. У цих випадках при ретельно зібраному анамнезі можна простежити залежність вираженості бульбарних порушень від часу доби, ступеня навантаження на жувальну і мовну мускулатуру. Так, він менш виражений вранці після сну і наростає до вечора, в міру стомлення під час розмови або їжі. На жаль, не всі хворі можуть вловити цю особливість. При бульбарної формі міастенії можна також помітити загасання голосу при читанні, під час розмови і його «відновлення» після короткого відпочинку. Після відпочинку зростає рухливість м'якого піднебіння, починають виявлятися глоткові і піднебінні рефлекси. Якщо ж хворого попросити кілька разів поспіль вимовити звуки «а», «е», м'яке піднебіння знову втрачає свою рухливість, починає звисати, зникають піднебінні і глоткові рефлекси.

Для міастенії характерний синдром «масляного» плями - поширення патологічної м'язової стомлюваності за межі іннервації обмеженої групи м'язів, тому стомлюваність можна виявити і з боку інших м'язів: жувальних, кругових м'язів очей, запропонувавши пацієнтові кілька разів поспіль стиснути міцно зуби або щільно заплющити очі.

При міастенії відсутні смакові розлади, атрофія мови. Можуть спостерігатися фібрилярніпосмикування м'язів мови, проте, вони зникають після введення прозерину. Нерідко спостерігається дисоціація ступеня вираженості порушень ковтання, фонації, мови (одні функції страждають більше, інші менше) (Пономарьова О.М.

З співавт., 1984). Це пов'язано з нерівномірним ураженням м'язів гортані, м'якого піднебіння і мови. Діагностиці допомагає проведення прозеріновий або каліміновой проб, дослідження ЕМГ.

Від ригідності мовної мускулатури бульбарний синдром при міастенії відрізняється наступним: при ригідності мовної мускулатури мова хворого з самого початку монотонна, потім стає незрозумілою, слова не закінчуються, щелепу застигає, є загальна скутість, виявляються пластичний тонус, симптом «зубчастого колеса» і інші симптоми, властиві паркінсонізму.

Бульбарний синдром має місце і при бульбарної формі бічного аміотрофічного склерозу. Причому на початкових етапах захворювання постановка діагнозу може бути надзвичайно важкою. Ми спостерігали хвору з бульбарной формою БАС з перших місяців захворювання. Початковим проявом патологічного процесу у неї було порушення I мови. Це порушення носило епізодичний характер і жодним чином не I впливало на її життя. Хвора була дивно живий, рухомий. Вона навіть дещо іронічно ставилася до свого дефекту, але з плином часу мова ставала все більш незрозумілою, що і змусило її звернутися за медичною допомогою. У неврологічному статусі звертало на себе увагу порушення мови. Причому, мова хворий дуже нагадувала мова хворого на міастенію - перші слова хворий можна було розібрати, потім мова ставала абсолютно незрозумілою, більшою мірою страждала артикуляція, ніж фонация. М'яке небо при повторному вимові звуків починало звисати, глоткові і піднебінні рефлекси зникали. З боку рефлекторної сфери, м'язів мови та інших м'язів патології не реєструвалося. Прозеріновий проби були негативними, прийом антіхо "лінестеразних препаратів виявився неефективним. Хвора поступила в стаціонар приблизно через два місяці після первинного звернення. При огляді вже визначалося пожвавлення мандибулярного рефлексу, при постукуванні пальцем по підборіддю виявлялися фібрилярніпосмикування, пропріорецептивні рефлекси підвищилися. Надалі клініка швидко наростала, розвинулася атрофія м'язів мови, дрібних м'язів кистей рук, обличчя хворої стало малорухливим, через слабкість і атрофії жувальної мускулатури нижня щелепа стала звисати, хвора перестала самостійно приймати їжу, на ЕМГ стала реєструватися переднерогового активність. протягом спостереження діагноз у хворої коливався між міастенію і бульбарної формою БАС. Хвора загинула. Діагноз БАС був підтверджений на аутопсії.

Бульбарний синдром описаний при дегенеративних захворюваннях нервової системи. Зокрема, Л.О. Бадалян з співавт., 1987, повідомляють про два випадки пізньої прогресуючої рецессивной Х-зчепленої проксимальної спінальної і бульбарної аміотрофії (спінальної аміотрофії Кеннеді), для якої характерний пізній дебют захворювання (на четвертому десятилітті), повільно прогресуючий перебіг. Захворювання, як правило, починається з фасцікулярних посмикувань м'язів проксимальних відділів кінцівок, обличчя. Можуть турбувати хворобливі судоми в литкових м'язах, особливо в нічний час, бульбарний синдром з'являється через приблизно 10 років від початку захворювання.

Дизартрія може мати місце при дистонічних рухах мови будь-якої природи. Нами спостерігалася пацієнтка з екстрапірамідної формою чссенціалитого тремору, яка тривалий час розцінювалася як хвора з хворобою Вільсона-Коновалова, бульбарной формою БАС. У клінічній картині провідним було тремтіння рук, яке поєднувалося з оромандибулярна дистонією, посилювалося при цілеспрямованих рухах, значно зменшувалася або зникала при прийомі алкоголю. Через насильницьких рухів язика, губ, нижньої щелепи хвора відчувала труднощі при розмові, а при хвилюванні практично втрачала можливість говорити.

I іперкінез виглядав наступним чином: під час огляду, особливо, якщо хвора відчувала хвилювання, з'являлися мимовільні рухи в особі, нижньої щелепи - підтягувався кут рота вгору і вправо, щелепа відхилялася і право, висувалася вперед, мова в порожнині рота також різко відхилявся вправо і назад , підводився, кінчик язика упирався в щоку або зуби. Описана поза зберігалася кілька секунд.

Порушення мови при миотонии полягають в тому, що пацієнт відчуває труднощі при вимові перших слів, потім мова хворого стає звичайною.