Укладання хворих на операційний стіл. Положення пацієнта на операційному столі під час анестезії

0

Надати пацієнтові правильне, що полегшує хірургічний доступ становище на операційному столі - це важлива повсякденна задача анестезіолога. Нефізіологічна положення може стати причиною напруги і травми. Загальна анестезія вимагає особливої ​​уважності до укладання пацієнта. Нерідко необхідно виключення будь-яких пасивних рухів. Виникаючі на тлі компресійної травми пошкодження і некроз нерва, як правило, є результатом неправильного укладання хворого під час втручання. Частота випадків нейропатії зростає при періопераційної гіпотонії і гіпотермії.

Накладений в проекції нервового стовбура джгут може викликати пошкодження нерва, в зв'язку з чим необхідний безперервний контроль тиску і часу накладення манжети (турнікета). Хворі, які страждають на діабет, судинної і неврологічною патологією, а також літні пацієнти входять до групи особливого ризику позиційної травми.

Пацієнти з ревматоїдним артритом можуть страждати від нестабільності хребта в шийному відділі, на рівні атланто-окціпітальной зчленування. У цій ситуації важливо, щоб амплітуда рухливості шиї була визначена перед операцією. Необхідно правильне укладання до індукції в наркоз і підтримку безпечного стану протягом всієї операції. Для фіксації положення голови можна використовувати мішечки з піском.

Види положень пацієнтів на операційному столі

Найпоширеніше положення. Руки повинні бути обережно зафіксовані по відношенню до тіла пацієнта, витягнуті уздовж тіла або відведені на підставках. Сильне згинання в ліктьовому суглобі може викликати пошкодження ліктьового нерва в тому місці, де він входить в кубітальний тунель. Плечове сплетіння є відносно фіксованим освітою і в зв'язку з цим відчутно до тракційний (натяг) пошкоджень. Для того щоб уникнути "розтягування" сплетіння, пронируется передпліччя, коли рука пацієнта лежить уздовж тіла. Коли обидві руки відведені на підставках, попередьте надмірне відведення і надмірного, уникаючи при цьому ротації голови. Коли одна рука відведена, голова повинна бути повернута в бік відведеної руки для попередження тракції плечового сплетення. Ноги повинні лежати рівно і не перехрещуватися. Невелика подушечка, підкладена під п'яти, дозволяє уникнути компресійних некрозів. Крім цього схильні компрессионному некрозу такі частини тіла як крижі і потилицю. Після тривалих операцій, що проводяться в умовах гіпотензії, спостерігалися випадки післяопераційної алопеції. Повіки пацієнта повинні бути акуратно прикриті і зафіксовані в цьому положенні, щоб уникнути пересихання і пошкодження рогівки. Слід уникати прямого тиску на очі, так як це може викликати оклюзію центральної артерії сітківки. Необхідно виключити будь-який контакт частин та іншого обладнання з особою пацієнта.

Положення Тренделенбурга (з опущеним вниз головним кінцем)

Положення Тренделенбурга - положення лежачи на спині з нахилом головного кінця операційного столу вниз. Це положення використовується при лапароскопічних операціях і втручаннях при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок.

Фізіологічні ефекти положення Тренделенбурга включають:

• Підвищення венозного повернення до серця.
• Підвищення внутрішньочерепного і внутрішньоочного тиску. Якщо це положення зберігається занадто довго і кут нахилу столу занадто великий, можуть розвинутися набряк мозку і відшарування сітківки. Важливо уникати використання цього положення у пацієнтів із загрозою підвищення внутрішньочерепного тиску.
• Легеневий комплайнс і функціональна залишкова ємність зменшуються разом з підвищенням вентиляційно-перфузійного відносини, особливо у огрядних пацієнтів (режим IPPV - ШВЛ з переміжним позитивним тиском може виявитися краще, ніж спонтанна вентиляція).
• Підвищення внутрішньочеревного тиску може привести до регургітації шлункового вмісту.
• Венозний застій з ціанозом обличчя і шиї у повнокровних пацієнтів.

Зворотне положення Тренделенбурга - положення на спині з нахилом головного кінця операційного столу вгору. Зменшення венозного повернення в такому положенні може супроводжуватися падінням серцевого викиду і, отже, артеріального тиску. Оскільки загальна анестезія призводить до зниження чутливості барорецепторів, розвиток гіпотензії може зажадати введення вазопресорів. Показники артеріального тиску повинні інтерпретуватися в контексті положення манжетки щодо рівня головного мозку. Функціональна залишкова ємність легенів збільшується.

Біль у спині, яка виникає іноді після анестезин, може бути викликана напругою міжпоперекову і попереково-крижових зв'язок, коли поперековий лордоз згладжений в позиції «витягування». Дане положення було розроблено для зменшення розтягування спини. Операційний стіл був модифікований так, щоб пацієнт лежав з трохи піднятою головою і кілька зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Положення зазвичай використовується у пацієнтів, яким втручання виконуються в умовах регіонарної (місцевої) анестезії на фоні збереженого свідомості.

Положення обличчям вниз на операційному столі використовується при операціях на спині, перев'язці малої підшкірної вени і деяких втручаннях на щиколотках. Це положення зазвичай вимагає інтубації (при невеликих процедурах можливе використання ларингеальной маски). При інтубації перевага віддається надійним, армованим ендотрахеальним трубках. Необхідно відповідно захистити очі за допомогою м'яких прокладок, оскільки тиск може викликати оклюзію артерії сітківки і сліпоту.

Часто в ході операції виникає необхідність у зміні положення пацієнта, при цьому, чим більше вага хворого, тим більше число необхідних асистентів. Зазвичай вистачає 3-4 чоловік: анестезіолог для контролю над головним кінцем хворого, і 2-3 асистента для підтримки тіла і рук, сідниць і ніг відповідно. Пацієнт може бути покладений на живіт після переміщення на операційний стіл, або, інакше, повернуть в процесі перенесення. При цьому голова або повертається на бік, або вкладається особою вниз на спеціальну підставку. Тиск на лоб має бути обмежена. Потрібно уникати будь-якого тиску на очі і забезпечити прохідність ендотрахеальної трубки. Руки пацієнта або повністю приведені і лежать уздовж тіла, або відведені і зігнуті в ліктях так, що лежать поруч з головою. Уникайте надмірного тиску на пахвові області, так як можна пошкодити пахвовий нерв або плечове сплетіння (перерозтягнення).

До найбільш схильним до компресійної травми областей відносяться: голова / особа, верхнепередняя подвздошная ость, коліна і стопи. Легеневий комплайнс зменшується через зниження екскурсій грудної стінки і діафрагми. Для збільшення комплайнса і попередження високого стояння діафрагми, яка зміщується через збільшення внутрішньочеревного тиску в положенні на животі, можна використовувати матрац "Montreal" (прямокутний матрац з отвором по центру). При відсутності такого матраца можна використовувати подушечки, які повинні бути покладені під крижі і груди, виключаючи живіт. Це також попереджає зайві рухи спини і дозволяє поліпшити дренаж епідуральних вен шляхом зменшення внутригрудного і внутрішньочеревного тиску. Використання рамки, яка підтримує верхнепередніе клубові ості, може викликати компресію і розтягнення латерального шкірного нерва стегна.

Колінно-грудне положення Tarlov (положення сидячи)

Колінно-грудне положення Tarlov (положення сидячи) є оптимальним для втручань в люмбальної області. Сідниці підтримуються «сидінням», стіл перекладається в сидяче положення. Це положення рідко супроводжується якими-небудь ускладненнями. Можлива поява почервоніння на шкірі колін.

Використовується в гінекології та проктології. Щоб уникнути розтягування тазових зв'язок обидві ноги повинні бути підняті. Коліна розташовуються зовні від металевих опор. Уникайте розташовувати руки вздовж тіла, так як можна прищемити пальці останньої секцією столу.

Можливі проблеми наступного характеру:

• В основному травмується загальний гомілкової нерв через стискання між головкою малогомілкової кістки і літотоміческом підставкою, якщо коліно розташоване досередини від металевої опори;
• Підшкірний нерв здавлюється між літотоміческом підставкою і медіальний виростків великогомілкової кістки;
• Зменшується життєва ємкість легень;
• Ризик аспірації підвищений, тому вступна анестезія ніколи не дається в цьому положенні. Якщо під час вступної анестезії сталася регургітація, поворот пацієнта припиняється.

Зазвичай використовується при торакотомії, урологічних операціях, втручаннях на стегні і плечі. Положення на боці змінює фізіологію вентиляційно-перфузійних відносин. Під час спонтанного дихання нижерасположенной легке ефективно кров'ю і вентилюється; в режимі IPPV воно краще кров'ю, а легке, розташоване вище - краще вентилюється. В результаті змінюється вентиляційно-перфузійні відношення. Точки, що піддаються найбільшому тиску в цій позиції: стегно, плече і кісточка, тому вони повинні бути відповідно прокладені. Положення пацієнта може бути стабілізовано підтримують фіксаторами у грудей і стегон або за допомогою спеціального матраца, який стає жорстким, якщо з нього випустити повітря. Подушку розташовують між ніг, при цьому ногу, що лежить нижче згинають в коліні; вищерозташованих нога може перебувати в довільному положенні. Вищерозташованих рука може бути залишена лежати вільно або ж на спеціальній підставці.

Стіл зігнутий в центрі, хворий повернений на бік. Як вже було зазначено вище, це положення викликає порушення вентиляційно-перфузійних відносин. Крім того, воно може викликати пряме здавлення порожнистої вени, внаслідок чого зменшується венозний повернення і розвивається гіпотензія. Важливо стежити за показниками артеріального тиску - в цьому випадку инвазивное внутриартериальное вимір більш вірогідно. Місця здавлення: нижележащие стегно, плече і кісточка. Пацієнт також стабілізується за допомогою підставок або спеціального матраца.

Положення сидячи іноді використовується при нейрохірургічних операціях на задній черепній ямці. Дане положення має ряд переваг перед положеннями лежачи на животі: зручний хірургічний доступ, велика ступінь нахилу шиї, поліпшення дренажу крові. Серйозні недоліки: постуральна гіпотензія, високий ризик венозної повітряної емболії. При цьому положенні відзначаються кардіоваскулярні ефекти: серцевий викид і артеріальний тиск може катастрофічно знижуватися внаслідок перерозподілу крові - накопичення в венах нижніх кінцівок, що супроводжується розвитком гіпотензії і зниженням мозкового кровотоку. У зв'язку з цим необхідний інвазивний моніторинг артеріального тиску.

Для зменшення наслідків перекладу з положення лежачи в положення сидячи проводиться ряд заходів: інфузійна терапія, компресійні пристрої і застосування вазопресорів. Пацієнт повинен підніматися повільно. Для поліпшення венозного повернення необхідно, щоб нижні кінцівки під час зміни положення знаходилися вище горизонтального рівня. Голова може підтримуватися підковоподібним підголовником, який фіксує голову і шию, дозволяючи їм залишатися нерухомими при хірургічних маніпуляціях. В інших випадках можуть використовуватися спеціальні затискачі для черепа, які дозволяють виробляти втручання з мінімальним впливом / тиском на особу. Фіксація голови може викликати рухову активність, яку слід виключити використанням місцевих анестетиків, вливанням невеликих доз пропофолу або опадів короткої дії. Згинання в шийному відділі полегшує хірургічний доступ, але викликає підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк обличчя і мови через зниження венозного повернення. Оперовані в цьому положенні пацієнти входять до групи підвищеного ризику повітряної емболії і повинні знаходитися під постійним моніторингом за допомогою доплерометріі, капнограф, чреспищеводной аускультації. Ризик емболії знижується при використанні IPPV і стабільному артеріальному тиску. Спонтанна вентиляція допускається (що дозволяє судити про стан дихального центру), але в даний час використовується рідко.

Положення «в кріслі» (хірургія плеча)

Положення «в кріслі» використовується для полегшення хірургічного доступу. Це положення має виражений ефект на серцево-судинну систему, схожий з положенням сидячи. Також існує загроза гіпотензії, пов'язаної із застоєм венозної крові в нижніх кінцівках.

Гемодинамічних реакцій можна уникнути при повільному перекладі пацієнта в це положення. Паралельно нерідко необхідне використання вазопресорів і інфузійної терапії, а також підйом ніг пацієнта вище горизонтального рівня. Пацієнти входять в групу ризику повітряної емболії.

Механізм і результат травм нервів через положення на операційному столі

Сподобалася медична стаття, новина, лекція з медицини з категорії

Непрямий масаж серця. Етап С.

ШВЛ способом з рота в ніс або рот. Етап В.

Правильна укладка хворого спиною на тверду поверхню і забезпечення прохідності дихальних шляхів. Етап А.

БАЗОВИЙ КОМПЛЕКС СЛР.

Він включає в себе заходи, які можуть бути розпочаті негайно, незалежно від умов особою, яка має мінімальну підготовку по реанімації.

Базовий комплекс складається з наступних етапів:

В англомовній літературі цей комплекс отримав назву АВС: air - повітря, breath - дихання, circulation - кровообіг.

В останні рокицей комплекс став назватися як АВСД (етап Д - differentiation, який включає в себе спеціалізовану медичну допомогу: Діагностика форми зупинки серця, дефібриляція, лікарська терапія і т.д.).

прохідності дихальних шляхів (етап А).

Якщо ви виявили потерпілого необхідно протягом декількох секунд оцінити його стан і якщо чекати допомоги нізвідки починати базовий комплекс СЛР.

Після правильного укладання хворого на тверду поверхню, необхідно відновити прохідність верхніх дихальних шляхів за допомогою закидання голови, висування вперед нижньої щелепи і відкриття рота ( потрійний прийом).

Потім перевірити чи немає якогось перешкоди для проходження повітря. Для цього 2 рази повільно і глибоко вдихнути повітря в легені потерпілого. Тільки наявність видиху є ознакою прохідності дихальних шляхів.

При підозрі на обструкцію верхніх дихальних шляхів стороннім тілом ( грудна клітинаНЕ розправляється), якщо його видно при відкритті рота, необхідно очистити ротоглотку за допомогою вказівного пальця, серветки або аспиратора. При цьому захоплюють мову і нижню щелепу між великим і рештою пальців іншої руки і висувають їх вперед.

Чужорідне тіло з гортані, трахеї у потерпілого з втратою свідомості видаляється за схемою (див. ОДН).

Найпростіші способи штучної вентиляції легенів (етап В).

Штучну вентиляцію легень (ШВЛ) проводять, вдихаючи 600-800 мл повітря (7-8 мл / кг, з О2 - 6-7 мл / кг) протягом 1-2 сек з частотою 10 - 12 разів на хвилину. Повітря нагнітається в легені методом з рота в рот, а також з рота в ніс (при пошкодженнях нижньої щелепи, щільному стисненні щелеп, якщо у хворого великий рот) і з рота в рот і ніс (у дітей). При нагнітанні повітря методом рот в рот необхідно затиснути ніс. При цьому користуються потрійним прийомом, Так як найчастішою причиною неефективності ШВЛ є неправильне положення голови або підборіддя. Для зменшення ймовірності інфікування реаніматолога рекомендується здійснювати вдування повітря через марлю або нещільний тканину. З статистичних звітів США відомо, що ймовірність інфікування вірусом гепатиту В або вірусом імунодефіциту людини мінімальна. Це особливо справедливо, якщо на губах і слизової рота реаніматора немає пошкоджень. Дихання рот в рот супроводжується певним ризиком передачі вірусу простого герпесу, менингококка, мікобактерій туберкульозу і деяких інших легеневих інфекцій, хоча ризик захворювання дуже незначний.

Можливе використання S-образного воздуховода або ж іншого обладнання - маски, комплекту мішок-маска з киснем або без нього. Їх застосування значно полегшує ШВЛ і вона більш ефективна. Ендотрахеальний інтубація доцільна на більш пізніх етапах реанімації, коли очевидно її тривале проведення.

При здійсненні ШВЛ слід дотримуватися наступних правил:

1. Пасивний видих повинен бути повним (час не має значення), не слід прагнути вдувати повітря якомога частіше.

2. Наступне вдування повітря можна робити, коли опустилася грудна клітка.

3. Доцільно, щоб співвідношення часу вдиху і видиху приблизно відповідало 1: 2.

4. Необхідно визначати ефективність штучного дихання: наявність рухів грудної клітки при вдиху і видиху, шум повітря, що видихається і відчуття його руху.

Занадто швидке і сильне штучне дихання може викликати здуття живота через потрапляння повітря в шлунок.

У новонароджених і дітей молодшого віку ШВЛздійснюють способом з рота в рот і ніс. При вдувании повітря необхідно враховувати параметри дихання. Так, дихальний обсяг новонародженого становить 20-30 мл і тому для нього адекватним є той об'єм повітря, який знаходиться між щоками реаніматолога, тому вентиляцію здійснюють за рахунок коротких "подувів". Вдування повторюють кожні 3 сек, частота становить 20 подихів в 1 хв. Прохідність дихальних шляхів забезпечують, піднімаючи підборіддя або висуваючи вперед нижню щелепу дитини.

Малюнок 57.

Розміщення пацієнта в положенні Фаулера

Виконання процедури:

1. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45-60 градусів. Високе становище покращує вентиляцію легенів, Крім того створюються умови комфорту для спілкування з пацієнтом.

2. Покласти голову пацієнта низьку подушку, що зменшить сгибательную контрактурушийних м'язів.

3. Якщо пацієнт не може самостійно рухати руками, підкласти під них подушки. Наявність опори для рук зменшує венозний застійі попереджає сгибательную контрактуру м'язів руки і кисті. Крім того, наявність опори попереджає травмуплеча під впливом тяжкості руки, спрямованої вниз.

4. Для зменшення навантаження на поперековий відділ хребта підкласти пацієнту під поперек подушку або поролонову прокладку.

5. Підкласти невелику подушку або валик під нижню частину стегна пацієнта для попередження здавлювання підколінної артеріїпід дією ваги тіла і переразгибания коліна.

6. Підкласти невелику подушку під п'яти (для профілактики пролежнів п'яткової кістки) і поставити наголос для стоп пацієнта під кутом 90 градусів (для попередження «провисання» і підтримування тильного згинання стоп).

Укладання пацієнта в положення Сімса

Положення Сімса- проміжне між положенням лежачи на животі і лежачи на боці. Може виконуватися як на функціональної ліжка, так і на звичайному ліжку. Використовується при необхідності вимушеного пасивного стану пацієнта, для профілактики пролежнів (рис. 58).

Малюнок 58.

Розміщення пацієнта в положенні Сімса

Виконання процедури:

1. Надати узголів'я ліжка горизонтальнестановище.

2. Перевести пацієнта в положення, «лежачи на боці» і частково «лежачи на животі» (на ліжку знаходиться частина живота пацієнта);

3. Покласти подушку під голову пацієнта для запобігання бокового згинання шиї.

4. Підкласти подушку на рівні плеча під «верхню» зігнуту в ліктьовому і плечовому суглобі руку під кутом 90 градусів. Іншу руку покласти на простирадло, не згинаючи (для збереження правильної біомеханіки тіла); Все це сприяє належній випрямленнятіла пацієнта і запобігає внутрішню ротаціюплеча.

5. Підкласти подушку під зігнуту «верхню» ногу, щоб нога опинилася на рівні стегна (для запобігання повороту стегна всередину, попередження переразгибания кінцівки, профілактики пролежнів в області колінних суглобів і щиколоток);

6. Покласти мішок з піском біля підніжжя ноги (для забезпечення правильного тильного згинання стоп і запобігання їх «провисання»).

Уклавши пацієнта в одне з перерахованих положень, переконайтеся, що він відчуває себе комфортно. Всі види положень можуть бути використані у одного хворого, що перебуває на постільному режимі, що має високий ризик розвитку пролежнів, і потребує зміні положення тіла кожні 2 години.

Догляд за шкірою

Шкіра людини виконує кілька функцій:

· Захисну (захист від механічних пошкоджень, Проникнення із зовнішнього середовища шкідливих і токсичних речовин, мікроорганізмів);

· Аналітичну (шкірна чутливість);

· Терморегуляторную (віддача тепла через потовиділення у здорової людини становить 20% всієї тепловіддачі за добу, а у лихоманить хворих - значно більше);

· Видільну (через шкіру, її потові залози виділяються вода, сечовина, сечова кислота, натрій, калій і інші речовини).

У спокої при нормальній температурі тіла виділяється близько 1 л поту на добу, а у лихоманить хворих з різними захворюваннями виділяється до 10 л і більше. Через шкіру підвищується газообмін, у багато разів збільшується кількість продуктів порушеного обміну речовин, при випаровуванні поту на шкірі залишаються продукти обміну, що руйнують шкіру. Забруднення шкірних покривів порушує захисні властивості шкіри, змінює нормальну мікрофлору і створює умови для інфікування. Тому першочерговим завданням в особистій гігієні пацієнта є дотримання чистоти тіла.

8081 0

лікування положенням

призначається в ранній періоддо появи спастичності м'язів в той час, коли тонус м'язів ще залишається низьким.

Лікування положенням - це спеціальна укладка хворого, яка повинна попередити розвиток м'язових контрактур і тугоподвижности в суглобах, надати суглобам і паретичной м'язам оптимальне положення, сприяти більш ранньому відновленню активних рухів, поліпшенню периферичного кровообігу, перешкоджати утворенню пролежнів і трофічних виразок.

Виділяється два види лікування становищем: загального характеру (для всього тулуба і кінцівок) і, локальне (для окремих кінцівок і м'язових груп). Хворого укладають так, щоб м'язи, схильні до спастичних контрактур, були розтягнутими, а точки прикріплення їх антагоністів зближені.

Додання тілу нерухомого хворого оптимального положення допомагає:

• запобігти формуванню м'язово-скелетних деформацій;
• попередити розвиток пролежнів;
• попередити порушення кровообігу;
• сприяти відновленню центростремительной імпульсації від пропріорецепторов м'язів і сухожиль, тимчасово втраченої безпосередньо після інсульту;
• краще розпізнати і оцінити стан ураженої сторони тіла. Після перенесеного інсульту пацієнт не повинен перебувати в ліжку в одній позі протягом декількох годин. Тільки постійна зміна положень забезпечить різноманітну стимуляцію, яка допоможе відновленню сенсорних функцій.

Мал. 1. Неправильне положення в ліжку призводить до розвитку м'язової ригідності

Мал. 1.1. Корекція становищем: а - по методу Loew; б - за методом Reischauer; в -по методу Perl; г - корекція разгибанием (по Perl).

Позиціонування має попередити виникнення обмеженості руху суглобів, і саме не повинно стати причиною подальших обмежень. Лікування положенням здійснюється наступним чином. При лікуванні контрактур верхніх кінцівок розігнуту в лікті руку відводять від тулуба на 90 °, супініруя плече і передпліччя.

Пальці випрямляють і утримують за допомогою валика або мішечка з піском на долоні, встановлюючи хворий палець в опозиції до решти і відведенні. Іноді для цієї мети застосовують спеціальні шини. У такому положенні руку укладають на тумбочку, що стоїть поруч з ліжком.

При лікуванні контрактур нижніх кінцівок уздовж зовнішнього боку хворий ноги встановлюють довгий мішок з піском або поміщають ногу в протіворотаціонную шину, щоб обмежити супінацію стегна. В область підколінної ямки підкладають валик, що попереджає переразгибание колінного суглоба. Для всієї стопи, включаючи пальці, створюється упор.

Стопа кілька пронируется і встановлюється під кутом 90 ° в гомілковостопному суглобі. Важливо підкреслити, що при спастичних паралічах сеанс лікування становищем нетривалий (15-20 хв). Сеанс лікування млявих паралічів і парезів може становити при необхідності до 3-4 ч, але треба стежити, щоб не збільшилася м'язова напруженість. При млявих паралічах і парезах таке лікування передбачає среднефизиологическое положення кінцівок - таке, щоб м'язи не відчували зайвого розтягування, а суглоби не піддавалися деформації.

Дбайливе позиціонування має супроводжувати весь курс відновного лікування. Слід постійно пам'ятати про те, що окремі частини тіла пацієнта є єдиним цілим, і відповідно до цього виконувати їх переміщення. Якщо будь-яка вправа проводиться з верхньою частиною тіла, необхідно враховувати положення нижньої його частини і навпаки.

пасивна гімнастика

При проведенні пасивних вправ важливо правильно визначити їх амплітуду і швидкість, які залежать від неврологічного статусу хворого і ступеня підвищення тонусу, так як високі амплітуда і швидкість можуть посилити і без того підвищений тонус.

Пасивні вправи при благополучному перебігу хвороби можна призначати в перші дні після захворювання або травми. Велике значення для хворого має вибір вихідного положення, яке сприяло б розслабленню спазмованих м'язів.

Такі вправи допомагають зберігати нормальну рухливість в суглобах, попереджають і зменшують патологічно підвищений тонус м'язів, відновлюють і зберігають у хворого уявлення про нормально здійснюються рухах. Пасивні руху потрібно здійснювати плавно, ритмічно, багаторазово. Кожна серія рухів повинне відбуватись строго в одній площині при поступовому збільшенні амплітуди рухів і постійному зоровому контролі хворого.

Перед виконанням пасивного руху проводиться його «розучування» на здоровій стороні, а потім активні рухи здоровою кінцівкою відбуваються одночасно або поперемінно з пасивними рухами в паретичной кінцівки. Обсяг і темп рухів необхідно поступово збільшувати, враховуючи суб'єктивні відчуття хворого і ступінь випробовується опору.

Особливу увагу слід приділяти таким пасивним рухам: відведення і супінації плеча, розгинання і супінації передпліччя, розгинання кисті і пальців, відведення і протиставлення великого пальця руки, згинання та ротації стегна, згинання гомілки при розігнути стегні, виховати згинання та пронації стопи. Ці рухи проводяться в початковому положенні лежачи на спині, лежачи на животі (особливо згинання гомілки при фіксації таза), лежачи на боці (розгинання стегна, ротація плеча).

Спочатку положення пацієнта регулюється пасивно. Його можна підтримувати за допомогою м'яких подушок і згорнутих простирадлом або рушників. Треба уникати сильних впливів на шкіру. Щоб коліно знаходилося в правильному, злегка зігнутому положенні (особливо при повному паралічі м'язів ноги), під нього слід підкладати подушку.

Надалі пацієнта треба навчати і допомагати займати і підтримувати потрібні положення без сторонньої підтримки та допоміжних засобів. При постійному правильному позиціонуванні здатність займати такі положення самостійно виникає дуже швидко.

При зміні положень тіла пацієнта ніколи не слід тягти його руку, утримуючи її за дистальні частини - кисть або передпліччя (рис. 1.2). Руку потрібно одночасно утримувати за дистальний і проксимальний ділянки (рис. 1.3) і тільки таким чином переміщати в потрібні положення. Через деякий час пацієнт потребуватиме все меншою підтримки або навіть обходитися без неї.

Мал. 1.2. Не тягніть руку, утримуючи її тільки за кисть і передпліччя

Мал. 1.3. правильний спосібз підтримкою на проксимальному і дистальному рівнях

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

слід пам'ятати, Що положення на операційному столі може значно позначитися на стані хворого. Реакції, пов'язані зі зміною положення тіла, особливо часто бувають при наявності серцево-судинної недостатності, гіповолемії, патології органів дихання і т.д.

Положення на спиніє найбільш безпечним. Однак анестезіологу необхідно враховувати, що під час операції можливо здавлювання грудної клітини платформою інструментального столика, руками асистента хірурга, а це загрожує зменшенням екскурсії грудної клітини і розвитком гиповентиляции. Під час загальної анестезії при спонтанному диханні внаслідок розслаблення мускулатури глотки у хворого може також западати корінь язика і порушуватися прохідність дихальних шляхів.

Мал. 3.4. Положення хворого на спині з підкладеним валиком

Різновидами цього положення є положення на спині з підкладеним валиком:а) під плечі - для операцій на шиї і в області ключиць (рис. 3.4.), б) під нижні ребра - для операцій на печінці і жовчних шляхах, в) для проктологічних, урологічних та гінекологічних операцій - на спині з ногами, розведеними в сторони на спеціальних підставках, зі згинанням тазостегнових і колінних суглобів.

Для операцій на шеепод лопатки підкладають валик заввишки 10-15 см, голову хворого кладуть на стіл. Іноді головний кінець останнього додатково опускають. У цьому положенні може мати місце перерозтягнення м'язів шиї, що загрожує порушеннями механіки дихання і збільшенням мертвого анатомічного простору дихальних шляхів. При тривалих оперативних втручаннях чітко порушується відтік крові по судинах голови і шиї.

Максимального переразгибания слід уникати і при підкладання валика під реберну дугу. Через це після операцій у хворих нерідко виникають сильні болі в хребті, а під час операцій підвищується внутрішньочеревний тиск, що погіршує вентиляцію легенів, призводить до збільшення шунтування і порушень вентиляційно-перфузійних відносин.

При перекладі пацієнта з положення, призначеного для операцій в області малого тазу, не можна опускати одночасно обидві кінцівки - це загрожує різким зменшенням венозного повернення до серця і його зупинкою. Тому слід спочатку опустити і випрямити одну ногу, а через одну-дві хвилини - другу.

положення з розташуванням голови на підставках(Мал. 3.5) використовується для операцій на черепі. При укладанні пацієнта необхідно ретельно фіксувати голову, уникаючи сильного тиску фіксуючого пристрою на м'які тканини голови. Але особливо важливо добре зафіксувати інтубаційну трубку, ретельно перевірити всі з'єднання, так як доступ до них під час операції буде утруднений.

Мал. 3.5. Розташування голови на підставках

положення Фовлера(Мал. 3.6) застосовується при операціях на голові і шиї, при лапароскопічних операціях, фундопликации і кардіоміотомію. Хворий знаходиться в положенні на спині з піднятим головним і опущеним ножним кінцем столу. Підйом головного кінця столу на 30-40 про є додатковим заходом, який зменшує ймовірність пасивного закінчення шлункового вмісту в глотку. Однак ймовірність аспірації в такому положенні при вже потрапив в глотку шлункового вмісту (якщо не застосовується прийом Селлика) збільшується. Крім того, у пацієнтів з тяжкою серцевою патологією такий стан може призвести до порушення венозного повернення і до значного зниження серцевого викиду і артеріального тиску, збільшення гіпотонії під час індукції. Цей недолік можна зменшити одночасним підняттям ножного кінця столу приблизно на 10 о.

У положенні Фовлера знижується кровонаповнення судин голови і шиї, що зменшує крововтрату під час оперативного втручання в цій області. Депонування крові в нижній половині тіла дозволяє забезпечити приплив крові до серця підйомом ножного кінця столу при раптовому масивній кровотечі, коли за допомогою інфузійної терапії компенсувати наслідки крововтрати не вдається.

Мал. 3.6. положення Фовлера

Мал. 3.7. положення Тренделенбурга

При цьому положенні голова опущена так, що таз розташовується вище плечового пояса. Досягається воно нахилом головного кінця столу на 15 про -30 о. Використання цього положення під час операції викликає переміщення кишечника в верхній відділ черевної порожнини, що розширює огляд і доступ до органів таза, тому дане положення використовується при гінекологічних та урологічних операціях, при втручаннях на прямій кишці. Положення Тренделенбурга використовується в реаніматології як засіб для поліпшення кровопостачання мозку при гострій анемії, шоку, колапсі і для профілактики аспірації блювотних мас під час загальної анестезії. Не можна забувати про те, що це положення може привести до різких гемодинамічним зрушень, що призводить до розладу серцевої діяльності і навіть до крововиливів в мозок, відшарування сітківки. Встановлено, що переведення хворого в це положення супроводжується збільшенням венозного припливу до серця. При стабільному стані хворого реакція на зміну положення тіла зазвичай проявляється помірним підвищенням артеріального і венозного тиску. Ці порушення можуть посилюватися внаслідок використання препаратів, що знижують судинний тонус (гангліоблокатори, НЛА, глибока загальна анестезія).

При виведенні хворого з положення Тренделенбурга спостерігається незначна артеріальна і венозна гіпотонія, тахікардія. Перекладати хворого в положення Тренделенбурга, а також виводити з нього слід поступово, необхідно також уникати довготривалого перебування в цьому положенні.

Положення на боці(Мал. 3.8) використовується при операціях на задній черепній ямці, органах грудної клітки, спинному мозку, для бокового доступу при внутрішньогрудних операціях або з підкладеним поперековим валиком - для операцій на нирках, печінці і жовчних шляхах. При цьому положенні істотно змінюються вентиляційно-перфузійні взаємини в легких. У нижньому (залежному) легкому знижується вентиляція і переважає перфузия. При внутрішньогрудних операціях можливе попадання мокротиння і крові з ураженої легені в здорове. Для нівелювання цього слід використовувати спеціальні прийоми, що захищають здорове легке - інтубацію двухпросветной трубкою, однолегочной интубацию, блокаду бронхів. Важливо стежити за оксигенацией і не допускати гіпоксії.

Необхідно також враховувати, що в подібному положенні судини і нерви руки, що знаходиться внизу, здавлені, а розташованої вгорі - розтягнуті. Це може привести до виникнення плексита, парезу або паралічу. Для попередження ускладнень верхню руку зміцнюють на спеціальному упорі, а нижню укладають на підставку. Відня (як периферичну, так і центральну) катетеризируют на стороні, яка після повороту виявляється зверху. В іншому випадку можливе різке зниження швидкості інфузії.

Мал. 3.8. Положення на боці

Положення на животі(Мал.3.9) використовується для виробництва операцій на легенях і задньому середостінні з заднебоковая доступу, на черепі, а також при деяких інших операціях. Проведення загальної анестезії при такому положенні можливо тільки з використанням інтубації трахеї і ШВЛ. Поворот пацієнта на живіт здійснюється після закінчення індукції. Після повороту необхідно обов'язково підкласти подушки (товщиною не менше 5-6 см) під таз і груди хворого, щоб зменшити внутрішньочеревний тиск, полегшити руху діафрагмою і знизити опір вдиху при ШВЛ.

Мал. 3.9. Положення на животі

Мал. 3.10. положення сидячи

положення сидячидля операцій на задній черепній ямці. Воно, як і попереднє, надається пацієнту після введення в анестезію. Зміна положення хворого здійснюють після фіксації всіх моніторних датчиків і судинних магістралей. Перед підсаджування завжди оцінюється стан системної гемодинаміки. З урахуванням можливості розвитку ортостатичної реакції на тлі відносної гіповолемії і дії общеанестетіческіх засобів переклад в положення сидячи здійснюється поетапно протягом 10-15 хв. Основні етапи наведені на Мал. 3.10. Спочатку підкладаються м'які валики під коліна і таз. Далі, поступово піднімаючи головний і ножний кінці столу і нахиляючи при цьому краниальную його частина донизу, досягають положення, коли гомілки пацієнта знаходяться на рівні камер серця. Це сприяє підтримці венозного повернення. Слід зберегти тупий кут при згинанні пацієнта в області тазостегнових суглобів, Що виключає небажану абдоминальную компресію. Положення голови, яка весь цей час утримується асистентом в потрібному положенні, закріплюється спеціальною рамою, що має лобовий і бічні фіксатори. Додаткову фіксацію можна здійснити за допомогою пластиру, попередньо обробивши шкіру клеолом. Неприпустимо надмірне приведення голови до тулуба (не менше двох пальців від підборіддя до грудей), здавлення шийних судин. На всьому протязі перекладу пацієнта в положення сидячи контролюється АТ і ЧСС. При виражених змінах гемодинаміки процес призупиняється до стабілізації стану.

слід пам'ятати, Що при всіх положеннях необхідно ретельно стежити за тим, щоб тіло хворого не стосувалося оголеною металевої поверхні столу, а підставки були забезпечені м'якими прокладками.

Введення в анестезію

Введення в анестезію (індукція анестезії) - один з найбільш небезпечних періодів анестезіологічного забезпечення. Саме в цей час найчастіше виникають різні ускладнення (блювота, регургітація, ларинго- і бронхоспазми і ін.) І багато в чому закладається фундамент успішного проведення анестезії.

При здійсненні індукції доцільно дотримуватися таких правил.

1. Хворий повинен надходити в операційну тільки по команді анестезіолога і тільки після досягнення абсолютної готовності бригади до роботи. При проведенні планової анестезії слід прагнути до того, щоб хворий втрачав свідомість не більше ніж через 5-7 хв після перекладання його на операційний стіл.

2. В операційній необхідно дотримуватися повної тиші, так як хворі в цей період реагують на те, що відбувається особливо загострено. Хворобливі і неприємні для них маніпуляції (катетеризація магістральних вен, епідурального простору, сечового міхура і т.п.) доцільно здійснювати заздалегідь або після введення в анестезію. Якщо на даному етапі не потрібно масивна інфузійно-трансфузійна терапія, краще обмежитися пункцією периферичної вени.

3. Щоб уникнути збочення фармакологічного ефекту введення коштів в період індукції слід здійснювати через систему для інфузій, заправлену нейтральним розчином типу 0,9% розчину натрію хлориду.

4. При екстреному характер анестезії слід побоюватися регургітації. У зв'язку з цим необхідно завжди приймати відповідні заходи щодо спорожнення шлунка і її попередження (див. Нижче).

5. При ендотрахеальної анестезії в обов'язковому порядку проводять оксигенацію і денітрогенізація (заміщення в крові азоту киснем). Її здійснюють шляхом інгаляції чистого кисню через щільно прикладену до лиця маску апарату інгаляційного наркозу протягом не менше 5-7 хв. Найменший підсмоктування повітря при цьому різко знижує ефективність процедури.

Послідовність дій при індукції загальноїанестезії, проведеної при збереженні спонтанного дихання:

1) пункція вени і налагодження системи для внутрішньовенних інфузій;

2) атропінізація (0,1 мл 0,1% розчину на 10 кг маси);

3) введення (інгаляція) анестетика (варіанти):

а) ефір починають подавати з 1 об.%, поступово (протягом 2-5 хв) збільшуючи дозу до 10-12 об.%; через 3-5 хв паралельно внутрішньовенно повільно вводять 1-2,5% розчин тіопенталу натрію або гексеналу (фракційно по 50 мг і в загальній дозі не більше 150-200 мг), орієнтуючись на клінічну картину і намагаючись попередити розвиток збудження; при досягненні хірургічної стадії наркозу (III 1) концентрацію ефіру знижують до 3-4 об.%;

б) фторотан дозують також обережно, протягом декількох хвилин збільшуючи його концентрацію у вдихається суміші до 2-3 об.%; потім, як і при анестезії ефіром, починають вводити тіопентал натрію; при досягненні хірургічної стадії наркозу (III 1) концентрацію фторотана знижують до 1-1,5 об.%;

в) внутрішньовенну анестезію кетаміном починають з введення седуксену в дозі 0,15-0,2 мг / кг; лише після цього повільно вводять розрахункову дозу кетаміну (2-2,5 мг / кг), попередньо розвівши його до 20 мл 0,9% розчином натрію хлориду;

4) забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів становищем голови ( рис.3.11) Або за допомогою воздуховода ( рис.3.12); при можливості захопити і витягнути мову з ротової порожнини повітропровід можна вводити увігнутістю вниз ( рис.3.12 поз.1); якщо мова не фіксований, то повітропровід вводять увігнутістю вгору ( рис.3.12 поз.2); щоб уникнути проштовхування мови в глиб глотки і посилення обструкції його повертають увігнутістю вниз лише при досягненні задньої стінки глотки ( рис.3.12, поз.3).

Рис.3.11.Розгинання голови в атланто-акціпітальном зчленуванні для профілактики западання язика (Чепкий Л.П., Шкода-Титаренко В.Ф., 1983)

Мал. 3.12.Введення воздуховода для підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів (Чепкий Л.П., Шкода-Титаренко В.Ф., 1983)

Послідовність дій при індукції анестезії, що проводиться з ШВЛ при плановому оперативному втручанні:

2) почати оксигенації і денітрогенізація;

3) ввести 1/4 розрахункової дози антидеполяризуючих миорелаксанта (прекурарізаціі і попередження ригідності м'язів, яку може викликати подальше введення фентанілу);

4) провести атропинизации (0,1 мл 0,1% розчину на 10 кг маси);

5) вимкнути свідомість і зменшити активність рефлексів з верхніх дихальних шляхів при інтубації трахеї (варіанти):

а) фентаніл (5-7 мкг / кг) + кетамін (1-1,5 мг / кг) в одному шприці;

б) фентаніл (5-7 мкг / кг) з подальшим введенням 1-2% розчину гексеналу (тіопенталу натрію) до втрати свідомості (150-300 мг);

в) фентаніл (5-7 мкг / кг) на тлі інгаляції суміші закису азоту з киснем (2: 1);

г) дормікум (мідазолам) - внутрішньовенно 2,5 мг, потім титруванням по 1 мг до отримання необхідного ефекту;

д) гексенал (тіопентал натрію) у вигляді 1-2% розчину повільно в дозі 5-7 мг / кг з подальшим введенням 0,1-0,2 мг фентанілу;

е) діпріван (2-2,5 мг / кг по 4 мл кожні 10 с);

ж) фторотан (див. вище);

з) ефір (див. вище);

6) забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів (закидання голови з висуненням вперед нижньої щелепи, введення при необхідності воздуховода);

7) перейти на ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції;

8) здійснити миорелаксацию введенням деполяризующего миорелаксанта типу лістенон в дозі 1,0-1,5 мг / кг або використанням залишку розрахункової дози антидеполяризуючих миорелаксанта, наприклад, ардуана (0,05-0,07 мг / кг);

9) обприскати розчином місцевого анестетика глотку і голосові зв'язки для зниження глоткових і гортанних рефлексів;

10) виконати інтубацію трахеї, дочекавшись повного розслаблення м'язів (при використанні антидеполяризуючих міорелаксантів на це потрібно 2-4 хв);

11) перевірити правильність стояння інтубаційної трубки і роздути її манжету (до забезпечення герметичності і не більше);

12) встановити параметри ШВЛ і підключити закис азоту (якщо це заплановано);

13) запровадити антидеполяризуючих миорелаксант (якщо під час індукції його не використали);

14) зафіксувати інтубаційну трубку і шланги апаратів ШВЛ і інгаляційного наркозу;

15) остаточно встановити параметри ШВЛ і газотоком;

16) ще раз перевірити стан інтубаційної трубки.

Послідовність дій при індукції анестезії, що проводиться з ШВЛ при екстреному оперативному втручанні:

1) пунктировать вену і налагодити систему для внутрішньовенних інфузій;

2) підняти головний і опустити ножний кінці столу;

3) завести в шлунок зонд (якщо це не було зроблено раніше в процесі передопераційної підготовки), відсмоктати вміст із шлунка, потім зонд видалити;

4) почати оксигенації і денітрогенізація;

5) ввести 1/4 розрахункової дози антидеполяризуючих миорелаксанта (прекурарізаціі і попередження ригідності м'язів, яку може викликати подальше введення фентанілу);

6) провести атропинизации (0,1 мл 0,1% розчину на 10 кг маси);

7) вимкнути свідомість і зменшити активність рефлексів з верхніх дихальних шляхів введенням неінгаляційного коштів або інгаляційних анестетиків (варіанти представлені вище);

8) забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів становищем голови або використанням воздуховода;

9) виконати прийом Селлика (здавити стравохід, натискаючи на перстнеподібний хрящ, для попередження потрапляння повітря в шлунок і регургітації - рис.3.13);

10) перейти на ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції, використовуючи звичайні (не великі) дихальні обсяги щоб уникнути попадання повітря в шлунок, його розтягування і регургітації;

11) здійснити миорелаксацию введенням залишку розрахункової дози антидеполяризуючих миорелаксанта, наприклад, ардуана (0,05-0,07 мг / кг) або використанням деполяризующего миорелаксанта (лістенон або його аналога в дозі 1,0 мг / кг) при прогнозуванні важкою інтубації або нестачі досвіду;

12) провести інтубацію трахеї;

13) перевірити правильність стояння інтубаційної трубки;

14) роздути манжету інтубаційної трубки (до забезпечення герметичності і не більше);

15) встановити параметри ШВЛ і підключити закис азоту (якщо це заплановано);

16) запровадити антидеполяризуючих миорелаксант (якщо під час індукції його не використали);

17) зафіксувати інтубаційну трубку і шланги апаратів ШВЛ і інгаляційного наркозу;

18) остаточно встановити параметри ШВЛ і газотоком;

19) ще раз перевірити стан інтубаційної трубки;

20) завести зонд в шлунок.

Мал. 3.13.прийом Селлика

Техніка інтубації трахеї

Інтубаціютрахеї здійснюють під контролем зору за допомогою ларингоскопа через рот (оротрахеальная) або ніс (назотрахеальная). Успішне виконання її можливо лише при обов'язковому дотриманні наступних умов: а) правильного укладання хворого під час маніпуляції; б) зниження глоткових і гортанних рефлексів (адекватна вступна анестезія); в) знерухомлення хворого, розслаблення жувальних і шийних м'язів (миорелаксация).

При оротрахеальной інтубації можуть бути використані два положення Джексона - класичне і поліпшене. При класичному положенні ( рис.3.14) Потилична частина голови розташована на площині столу, голова закинута назад, підборіддя піднятий догори і нижня щелепа висунута вперед. При цьому утворюється майже пряма лінія, що проходить від верхніх різців по осі гортані і трахеї. До недоліків цього положення відносять посилення натягу м'язів шиї і подовження відстані від зубів до голосової щілини.

Для усунення цих недоліків Джексон запропонував піднімати голову підкладенням подушки висотою 10-12 см, злегка закидаючи голову назад ( "поліпшене становище"). Ось гортані і вісь глотки при цьому з'єднуються, вісь порожнини рота знаходиться під тупим кутом до осей гортані і глотки. Якщо відтягнути нижню щелепу вперед, все три осі утворюють майже пряму лінію ( ріс.3.14б).

Мал. 3.14.Положення голови при інтубації трахеї (по Бунятяну А.А.):

а- класичне положення Джексона,

б- поліпшене становище Джексона,

в- неправильне положення.

слід пам'ятати, Що при такому положенні максимально закидати голову назад не треба, це ускладнює інтубацію. При нерівних або окремо стирчать зубах на зуби верхньої щелепи накладають прокладку (можна зробити з використаної інтубаційної трубки) з петлею з міцної капронової нитки.

Методика оротрахеальной інтубації з використанням прямої ларингоскопії:

а) взяти ларингоскоп в ліву руку;

б) розкрити рот вказівним і великим пальцями правої руки (у правому куті рота вказівний палець захоплює зуби верхньої, великий палець кладеться зверху вказівного і впирається в зуби нижньої щелепи);

в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по середній лінії, відтісняючи їм мову вліво і вгору;

г) просунути клинок в порожнину рота, послідовно помічаючи спочатку язичок м'якого піднебіння, а потім надгортанник ( рис.3.15);

д) при використанні прямого клинка його кінець підвести під надгортанник, захопити його і разом з коренем мови віддавити догори, відкриваючи голосову щілину ( рис.3.16);

При глибокої м'язової релаксації і відсутності спонтанного дихання голосова щілина має трапецієподібну або трикутну форму, а вхід в стравохід - щелевидную;

При використанні вигнутого клинка (типу Макінтоша) - його кінець завести в мовно-надглоточнимі ямку (не захоплюючи надгортанник) і підняти їм корінь язика разом з нижньою щелепою; разом з мовою піднімається і надгортанник, після чого добре стає видно голосова щілина ( рис.3.17);

е) під контролем зору ввести трубку в трахею і просунути її вперед до зникнення за голосовими зв'язками всієї надувний манжети;

ж) провести контроль положення трубки, для забезпечення герметичності дихальних шляхів при цьому слід злегка стиснути пальцями трахею;

з) роздути манжету трубки, уникаючи надмірного її перераздуваніе (тільки для забезпечення герметичності);

е) зафіксувати інтубаційну трубку, використовуючи вузьку смужку липкого пластиру (починати від козелка одного вуха і проводити по верхній губі до козелку іншого вуха).

слід пам'ятати, Що: а) не можна використовувати клинок як важіль з опорою на верхні різці, оскільки це може привести до їх пошкодження ( ріс.3.18); б) при занадто глибокому введенні клинка замість надгортанника може бути видно вхід в стравохід, в такому випадку ларингоскоп кілька витягають до виявлення надгортанника; в) при виборі прямого або зігнутого клинка необхідно враховувати, що у хворих з довгою шиєю легше виконати інтубацію за допомогою прямого клинка, а в осіб з товстої короткою шиєю, великою мовою, коротким деформованим надгортанником - за допомогою вигнутого.

Мал. 3.15.Послідовне положення прямого клинка ларингоскопа і картина прямої ларингоскопії ( а - г)

Мал. 3.16.Послідовне положення прямого клинка ларингоскопа і картина прямої ларингоскопії (Чепкий Л.П., Шкода-Титаренко В.Ф., 1983)

Мал. 3.17.Положення вигнутого клинка ларингоскопа

Мал. 3.18.Напрямок руху клинка і рукоятки ларингоскопа при ларингоскопії: А і В - правильне, С - неправильне.

При проведенні назотрахеальной інтубації під контролем прямої ларингоскопії слід врахувати наступні моменти:

а) перед інтубацією добре анестезувати ніздрю місцевим анестетиком з додаванням адреналіну для збільшення його просвіту;

б) при введенні трубки в ніздрю її зріз повинен бути звернений до носової перегородки;

в) ларингоскопія за вищеописаною методикою проводиться після проходження трубки в носоглотку;

Мал. 3.19.Інтубація трахеї через ніс за допомогою ларингоскопа і анестезіологічних щипців

Для контролю за правильністю інтубації необхідно:

а) відразу після введення трубки в трахею натиснути на грудну клітку хворого і переконатися, що при цьому з інтубаційної трубки виходить струмінь повітря;

б) приєднати апарат ШВЛ до интубационной трубці (при вдування газової суміші повинна рівномірно розширюватися грудна клітка, а в фазі видиху з інтубаційної трубки повинна виходити струмінь повітря);

в) прослухати фонендоскопом наявність дихальних шумів над усіма легеневими полями, починаючи з бічних відділів (по середній пахвовій лінії), потім передніх і області верхівок.

слід пам'ятати, Що: а) не можна обмежуватися вислухуванням дихання тільки за середньою ключичнолінії, так як тут можна вислухати провідні шуми при проходженні повітря через стравохід; б) при введенні трубки в один з головних бронхів на протилежному боці дихальні шуми не вислуховуються; в такому випадку трубку використовувати не варто, необхідно лише підтягнути її на 1-1,5 см і знову проконтролювати дихання; в) при введенні трубки в стравохід під час штучного дихання не завжди видно екскурсія надчеревній області і не відразу з'являється ціаноз (особливо при супутній анемії).

При високу ймовірність важкої інтубаціїнеобхідно заздалегідь визначити план дій. У подібній ситуації можливі наступні варіантиінтубації: а) за допомогою бронхоскоп; б) наосліп через ніс без провідника або за попередньо введеному провіднику; в) наосліп через рот по попередньо ретроградно введеному провіднику; г) наосліп по пальцю.

Інтубацію через ніс наосліпздійснюють під місцевою або поєднаної (термінальна + препарати загальної дії: 10 мг седуксену і 0,05-0,1 мг фентанілу, 10 мг седуксену і 100 мг кетаміну в / в) анестезією з обов'язковим збереженням спонтанного дихання. Після введення трубки в носоглотку подальше її просування здійснюють, орієнтуючись по дихальним шумів. При попаданні в трахею, як правило, виникає кашель. У цей момент, якщо свідомість ще не було вимкнено, відразу слід ввести загальний анестетик (наприклад, кетамін в дозі 100 мг), потім, переконавшись, що трубка варто в потрібному місці - міорелаксант деполяризующего дії. Якщо в трахею потрапити не вдалося, інтубаційну трубку повністю не видаляють, а лише підтягують її в ротоглотку, використовуючи при необхідності в якості воздуховода.

Дану маніпуляцію можна виконати і в два етапи, спочатку ввівши в трахею провідник (типу тонкого шлункового зонда або трубки від системи для переливання крові з оплавленим кінцем щоб уникнути травмування слизової трахеї) і лише потім по ньому - інтубаційну трубку. Після потрапляння в трахею провідника через нього вводять 2 мл 2% розчину лідокаїну для анестезування слизової. При виникає, у відповідь на дану маніпуляцію, кашлі провідник може вийти в носоглоточное простір. У зв'язку з цим одночасно з введенням анестетика його слід просунути в глиб трахеї на 3-5 см, а потім ще раз проконтролювати положення (по провіднику повинен надходити повітря відповідно до диханням хворого, а спроба змінити положення супроводжується клінікою роздратування дихальних шляхів ( неприємні відчуттяв трахеї, кашель та ін.). Інтубаційну трубку вводять плавно, без ривків, щоб не висмикнути провідник з трахеї, злегка закинувши голову хворого. При гарній місцевої анестезії кашльовий рефлекс при попаданні трубки в трахею може не виявитися. У цій ситуації з введенням загальних анестетиків і міорелаксантів поспішати не треба, використовувати їх слід тільки після контролю положення трубки, переконавшись в правильному її стоянні.

слід пам'ятати, Що: а) довжина провідника повинна бути в два з половиною рази більше, ніж довжина інтубаційної трубки; б) трубку в трахею слід проводити на вдиху, коли голосова щілина розкрита максимально; в) поява струменя повітря з провідника або інтубаційної трубки не є абсолютною ознакою їх правильного розташування; аналогічна картина спостерігається і тоді, коли вони стоять в глотці поруч з голосовою щілиною; г) грубі маніпуляції з интубационной трубкою можуть привести до пошкодження слизової носа, Хоан і досить сильному носового кровотечі; д) антидеполяризуючих релаксанти, враховуючи їх тривалу дію, можна вводити тільки при абсолютній впевненості правильного стояння інтубаційної трубки.

Методика ретроградної інтубації по провіднику:

а) проводиться місцева анестезія ротоглотки інгаляцій або зрошенням слизової місцевим анестетиком; товстої голкою (типу голки Туохи) проколюється персні-щитовидна мембрана ( рис.3.20); при аспірації в наповнений рідиною шприц надходять бульбашки повітря ( ріс.3.21а), Що свідчить про знаходження кінця голки в трахеї;

б) через голку "поштовхом" вводять 1-2 мл 2% розчину лідокаїну і потім, після того як хворий заспокоїться, вводять провідник (їм може бути епідуральний катетер, довгий катетер для катетеризації центральних судин, провідник Сельдингера); провідник направляють в сторону рота, звідки його дістають корнцангом або гачком ( ріс.3.21б); якщо хворий не може широко розкрити рот, перевагу віддають м'яким провідникам типу епідурального катетера, який хворий може виплюнути (їх, однак, складніше провести в рот, ніж жорсткі);

Мал. 3.20.Топографічна анатомія під'язикової кістки, щитовидного і перстневидного хрящів для ілюстрації напрямки голки при пункції перстневидно-щитовидної мембрани (зі змінами по Zuck).

в) провідник виводять з рота, голку видаляють; інтубаційну трубку надягають на провідник (краще брати трубку з боковим ответствуй на її кінці, при цьому провідник завод не через зріз, а через цей отвір зовні всередину); асистент натягує обидва кінці провідника, а анестезіолог просуває інтубаційну трубку в трахею ( ріс.3.21в, г);

г) при попаданні трубки в трахею слід відпустити дистальний кінець провідника, ввести її на необхідну глибину (відстань від мочки вуха до носа відповідає відстані від зубів до голосової щілини) і провести контроль правильності її стояння; якщо провідник перешкоджає просуванню трубки, його зрізають у шкіри шиї ( ріс.3.21д).

а б в

г д

Мал. 3.21. Методика ретроградної інтубації трахеї по провіднику

слід пам'ятати, Що перешкоджати просуванню трубки може не провідник, а голосові зв'язки (орієнтуватися на глибину введення трубки, витягування її на 1-1,5 см призведе до припинення кашлю). У цьому випадку доцільно спробувати змінити напрямок її введення, пересуваючи трубку з одного кута рота в інший, а також змінюючи положення голови.

Для виконання даної маніпуляції потрібна хороша місцева анестезія, потенціювати дію общеанестетіческіх коштів, дихання і свідомість повинні бути збережені.

Якщо труднощі при інтубації виникають несподівано, слід:

а) викликати більш досвідченого анестезіолога;

б) не метушитися, а забезпечити адекватну вентиляцію маскою, при необхідності з використанням воздуховода або високочастотної вентиляції легенів через голку, введену в трахею за допомогою пункції персні-щитовидної мембрани;

в) якщо проблем з ікусственним підтриманням газообміну немає, перевірити правильність укладання хворого на операційному столі, ввести адекватну дозу миорелаксанта, язикодержателем захопити мову і вивести його максимально назовні в лівий кут рота; повторити інтубацію;

г) якщо 3-4 спроби виявляться безуспішними, інтубацію слід припинити, перевести хворого на самостійне дихання;

д) відмовитися від операції або при необхідності її виконання спробувати інтубувати наосліп по вищеописаними методиками;

е) при найменших труднощах з вентиляцією легенів міорелаксанти і загальні анестетики більше не вводити, перевести хворого на самостійне дихання.