Свищ після операції завжди є післяопераційним ускладненням. Виникає внаслідок нагноєння, інфільтрації рубця. Розглянемо основні причини нориці, його прояви, ускладнення та способи лікування.
Що являє собою свищ
Лігатура – це нитка, що застосовується для перев'язки кровоносних судин під час операції. Деяких пацієнтів дивує назва захворювання: вони думають, що рана після операції може свистіти. Насправді свищ виникає через нагноєння нитки. Лігатурний шов необхідний завжди, без нього не може відбуватися загоєння рани та зупинка кровотечі, що виникає в результаті хірургічного втручання. Без хірургічної нитки неможливо домогтися загоєння ран.
Якщо ентеральна підтримка надається безпосередньо в тонку кишку, спочатку необхідно збільшити об'єм, а потім осмолярність. Маленька кишка не переносить гіперосмолярні розчини добре. Ентеральна харчова підтримка має тенденцію збільшувати дренування фістули принаймні на початковому етапі.
Забезпечення парентерального харчування може бути встановлене як виборна процедура для забезпечення спокою кишечника та підтримки харчування. По можливості парентеральне харчування слід відкласти доти, доки основний сепсис не утримуватиметься, тому що гематогенний посів центрального венозного катетера може виникати при повторній бактеріємії або септицемії.
Лігатурний свищ – це найчастіше ускладнення після операції. Під ним мається на увазі запальний процес, що розвивається у місці шва. Обов'язковий фактор розвитку нориці – це нагноєння шва внаслідок забруднення хвороботворними бактеріями нитки. Навколо такого місця утворюється гранульома, тобто ущільнення. У складі ущільнення виявляється нитка, що нагноїлася, пошкоджені клітини, макрофаги, фібробласти, фіброзні фрагменти, плазматичні клітини, волокна колагену. Прогресуючий розвиток нагноєння в результаті призводить до розвитку абсцесу.
Управління рідиною та електролітами
Кількість дренажу фістули ретельно визначається кількісно отже досягається баланс рідини. У більшості випадків електроліти можуть бути належним чином замінені у розчині парентерального живлення. Іноді для пацієнтів з дуже високими виходами фістули може знадобитися додаткова заміна рідини та електролітів. Велика кількість натрію втрачається в проксимальних кишкових норицях. У цих складних випадках необхідно ретельно контролювати баланс кислоти та основи.
Повний догляд за кишечником корисний у початковому управлінні доти, доки стабілізація та оцінка не будуть завершені, особливо якщо є основний сепсис, а вихід фістули високий. Поступово можна розпочинати ентеральне харчування. Слід уникати розміщення декомпресійної трубки, або назогастральної або довгої шлунково-кишкового тракту, якщо не зустрічається серйозна паралітична непрохідність або механічна непрохідність. Наявність постійної назогастральної трубки протягом тривалого періоду не тільки незручна для пацієнта, але може призвести до пневмонії, рефлюкс-езофагіту та серозного середнього отиту.
Причини формування післяопераційного нориці
Як уже було сказано, саме шов, що нагноився, сприяє прогресуванню гнійного процесу. Свищ завжди утворюється там, де є хірургічна нитка. Як правило, розпізнавання такого захворювання не є важким.
Часто нориці виникають в результаті використання шовкової нитки. Головна причина такого явища – інфікування нитки бактеріями. Іноді вона не має великих розмірів і проходить швидко. Іноді свищ виникає через кілька місяців після втручання. У рідкісних випадках нориці з'являвся навіть через роки. Найчастіше вони виникають після операцій на порожнинних органах. Якщо місці операційної рани виникає свищ, це свідчить у тому, що у організмі проходить запальний процес.
Якщо вважається, що потрібна довгострокова декомпресія, бажана гастростомічна трубка. Вони зменшують шлункову секрецію і можуть запобігти кровотечі з виразок шлункового стресу. Саме собою вони мало впливають на вихід фістули. При вищому виході фістули догляд за шкірою навколо фістули найкраще досягається дренажем фістули і застосуванням різних захисних засобів для шкіри. Вживаються заходи для запобігання мацерації шкіри, целюліту та шкірного некрозу. Коли це відбувається, наступна хірургічна терапія складніша.
Якщо під час операції в організм потрапляє стороннє тіло, це викликає інфікування рани. Причина такого запалення - порушення процесів виведення гнійного вмісту зі свищевого каналу через велику кількість рідини. Якщо у відкриту рану потрапляє інфекція, це може бути додатковою небезпекою, оскільки вона сприяє утворенню нориці.
Ентеростомальний терапевт повинен бути пов'язаний із турботою цих пацієнтів. Якщо є клінічні дані про сепсис з лихоманкою, що коливається, і лейкоцитозом, після попередньої обробки сепсису призначаються антибіотики широкого спектра дії, що покривають грамнегативні організми і анаероби. Використання антибіотиків має бути розумним і орієнтуватися на культури та дослідження чутливості.
Неконтрольований сепсис залишається основною причиною смертності цих пацієнтів. Іноді може бути проведено розвідувальну лапаротомію для видалення абсцесів, які недоступні для черезшкірного дренажу. Процес лікування від ентерококової фістули може затягнутися, і пацієнту може знадобитися кілька операцій. Оскільки більшість свищів зціляться спонтанно, важливо зберегти добрий моральний дух із самого початку. Амбулацію підтримують, щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень. У менш амбулаторних пацієнтів призначають панчохи, що стискають, і підшкірну гепаринну профілактику.
При попаданні в організм людини стороннього тіла починається ослаблення імунної системи. Таким чином, організм довше чинить опір вірусам. Тривале знаходження стороннього тіла і викликає нагноєння і наступний вихід гною з післяопераційної порожнини назовні. Інфікування лігатурної нитки часто сприяє утворенню великої кількості гною у післяопераційній порожнині.
Після початкових 48 годин більшість пацієнтів буде стабілізовано настільки, щоб можна було провести дослідження та визначення нориць. Радіологічні дослідження зазвичай є найважливішим кроком у визначенні анатомії свищів. Співпраця між хірургом та радіологом важлива для оптимального управління.
Сканування комп'ютерної томографії визначає, чи є якісь дренуючі септичні колекції. Отвір нориць канюлюється за допомогою невеликої живильної трубки або катетера, а водорозчинний контраст, такий як гастрографін, вводиться через трубку. Потрібна така інформація.
Основні симптоми
Свищ на шві має такі виражені симптоми:
Діагностика та лікування нориць
Правильний діагноз можна поставити хірургом тільки після повної діагностики. Вона включає такі заходи:
- Первинний лікарський огляд. Під час таких дій відбувається оцінка нориці, пальпація гранулематозного утворення.
- Вивчення скарг пацієнта. Відбувається ретельне вивчення історії хвороби.
- Зондування каналу нориці (для оцінки його розміру та глибини).
- Дослідження каналу нориці за допомогою рентгена, ультразвуку, барвників.
Всім хворим слід пам'ятати, що лікування нориці народними засобамикатегорично забороняється. Воно не тільки марне, а й небезпечне для життя. Лікування хвороби проходить лише за умови клініки. Перед тим як лікувати нориці, лікар проводить докладне діагностичне обстеження. Воно допомагає встановити масштаби свищевої поразки та її причини. Головні принципи терапії - це видалення лігатури, що нагноилася. Необхідно приймати курс протизапальних препаратів та антибіотиків.
Контрастна тонка кисть або контрастна клізма
Характер свищущого трактату входу в кишечник сусідньої кишкової непрохідності кишечника. Контрастний тонкий пензлик або контрастна клізма надає інформацію про кишку, що лежить в основі, і демонструє наявність непрохідності кишечника, дистальної до фістули. Фістули не можуть бути візуалізовані так чітко, як у синограмі.
Метою терапії є відновлення безперервності кишечника, що дозволяє пацієнту приймати їжу усно. Це найкраще досягається шляхом спонтанного закриття. Однак при складних норицях це відбувається лише приблизно втричі від числа пацієнтів. Для ухвалення клінічних рішень важливі такі фактори.
Необхідно зміцнювати імунітет. Міцна імунна система- це запорука лікування багатьох патологій. Усунення нориці неможливе без регулярної санації порожнини. Як рідина для промивання використовується розчин фурациліну або перекису водню, вони видаляють гній і дезінфікують краї рани. Антибактеріальний засіб треба вводити лише за показаннями лікаря.
Зазвичай вихід фістули зменшується із залишком кишечника та загальним парентеральним харчуванням. Якщо це не зменшиться, операція, ймовірно, буде потрібна. Важлива область фістули. Ілеальні та шлункові нориці менш схильні до мимовільного закриття, ніж латеральні стравохідні, бічні дуоденальні та худі нориці, або підшлункові та жовчні нориці.
Несприятливі чинники спонтанного закриття нориць. При запальних захворюваннях кишечника, таких як хвороба Крона, радіація або злоякісність, нориці можуть легко закриватися, але потім знову відкриватися. У умовах свищам дозволяється зцілювати, а хірургічне втручання виконується з формальної резекцією і кінцем - кінцеві анастомози. Фістули, що виникають у зв'язку з карциномою, повинні бути піддані різкі, коли це можливо.
У разі неефективного лікування нориці показано операцію. Вона полягає у видаленні лігатур, вишкрібанні, припіканні. Найбільш щадний спосіб видалення лігатур, що нагноилися - під впливом ультразвуку. При своєчасному та якісному лікуванні ймовірність ускладнень нориці мінімальна. Виникнення запальних реакцій за іншими тканинах людського організму мінімально.
Загальний стан пацієнта
У пацієнтів, які страждають на важке виснаження зі значними супутніми факторами, переважним є період неробочого управління. Якщо є сильний сепсис, вказуються процедури порятунку, які включають дренаж абсцесів та проксимальну диверсію, з або без резекції флегмону. Мацерована черевна стінка несприятливо впливає на хірургічний результат.
У більшості випадків вказується період спокою кишечника та загальне парентеральне харчування, щоб відновити баланс харчування та забезпечити загоєння шкіри навколишнього нориці. З контролем сепсису та відновленням харчування близько 50% ентерококальних нориць спонтанно закриваються протягом 3-6 тижнів. Після недавньої операції та процесу фістулювання зазвичай зустрічається щільна перитонеальна реакція у вигляді облітеруючого перитоніту. Таким чином, остаточну хірургію краще відкласти протягом щонайменше 4 місяців, щоб дозволити цю перитонеальну реакцію.
Післяопераційний свищ в окремих випадках може бути створений штучно. Так, наприклад, він може бути створений для штучного годування або виведення калових мас.
Як видаляється свищ
Не слід очікувати, коли відбудеться загоєння свища. Відсутність лікування може спровокувати посилення нагноєння та його поширення по всьому організму. Лікар може використовувати такі техніки та етапи видалення свища:
Оскільки більшість нориць після хірургічних невдач, основним принципом в управлінні є профілактика. Це може бути досягнуто дотриманням суворих хірургічних принципів під час проведення кишкового анастомозу та профілактики сепсису. Іноді раннє хірургічне втручання необхідне через неконтрольований сепсис або високий вихід фістули, незважаючи на погане. загальний станпацієнта. Хірургічні процедури включають.
Дренаж абсцесівпроксимальне відведення цибулинного оперування фістулюючого сегмента регенерації кишечника флегмонозного сегмента кишечника без анастомозу. Основними показаннями до операції є постійний дренаж після 2-3 місяців максимального неоперативного керування, значного сепсису чи наявності основної хворої кишки. Операції для нориці не слід сприймати легко і вимагають ретельного планування. Якщо було проведено нещодавню операцію, інтервал тривалістю щонайменше 3-4 місяців має пройти до остаточної операції.
- розсікання тканини в ураженій ділянці для видалення гною;
- очищення рани від гною та подальше її промивання;
- видалення шовного матеріалу наосліп (по можливості);
- при неможливості видалення шовного матеріалу наосліп лікар робить повторну спробу (подальше розсічення зони проводиться в останню чергу, оскільки зазначений захід може спровокувати подальше інфікування);
- лігатура може бути видалена за допомогою спеціальних інструментів (це робиться через канал нориці без додаткового розсічення, що зменшує ризик подальшого вторинного інфікування);
- проводиться хірургічна обробка рани (у разі невдалого видалення свищевого каналу рана обробляється антисептиком).
Попередні препарати включають відповідну підготовку кишечника, профілактику тромбозу глибоких вен та адекватне харчування. Зразки з ділянки нориці та рани повинні бути культивовані та отримані чутливості для проведення профілактики антибіотиків. Кров має бути перехресною. Ділянку стоми слід маркувати попередньо оперативно, та її можливість обговорюється з пацієнтом.
Операція повинна виконуватися через добре зцілену черевну стінку, в якій можна отримати безпечне закриття черевної порожнини. Ретельна диссекція та лізис адгезії виконуються для забезпечення того, щоб дистальніша непрохідність кишечника була відсутня. Слід бути обережними, щоб не викликати непотрібну ентеротомію, яка, якщо це відбувається, повинна бути усунена з обережністю. Якщо технічно можливо, весь шлунково-кишковий трактретельно досліджується. Доопераційні дослідження зображень вказують ділянку фістули.
Якщо у хворого міцний імунітет, то нориця може зажити швидко, і запальних ускладнень при цьому не спостерігається. Самоліквідуватися може в дуже рідкісних випадках. Лише за запального процесу незначною мірою інтенсивності пацієнту призначається консервативне лікування. Хірургічне видалення свища показано з появою великої кількості свищів, і навіть якщо витікання гною відбувається дуже інтенсивно.
Існує ряд хірургічних варіантів: резекція та анастомоз, який є кращим варіантом, коли це можливо; резекція з екстерналізацією кінців кишківника, якщо є фактори, несприятливі для оптимального загоєння анастомотиків; та клинове видалення фістулюючого сегмента кишечника та первинний ремонт, якщо фістула мала.
Антибіотики продовжуються протягом 72 годин після операції, якщо не зазначено інше. Парентеральна підтримка харчування продовжується після операції. Повторне введення ентерального споживання може бути більш повільним у пацієнтів, які не вживали протягом декількох місяців. Ентерококова фістула у хворих на рак: етіологія, управління, результат та вплив на подальше лікування.
Пам'ятайте, що антисептик, що гоиться, тільки на якийсь час зупиняє запалення. Щоб назавжди вилікувати нориці, потрібно видалити лігатуру. Якщо вчасно нориці не видалити, це призводить до хронічного перебігу патологічного процесу.
Чим небезпечні бронхіальні нориці
Бронхіальний нориця є патологічним станом дерева бронхів, при якому воно повідомляється із зовнішнім середовищем, плеврою або внутрішніми органами. Зустрічаються в післяопераційний період як наслідок неспроможності кукси бронха, некрозу. Зазначений вид бронхіального нориці – часте наслідок пневмоектомії через рак легенів, інших резекцій.
Лікування нориці після операції з приводу раку
Болючі, але незвичайні травми, які найчастіше розвиваються у людей з хронічними кишковими розладами, такими як хвороба Крона, анальні фістули, зазвичай потребують хірургічного лікування. Анальна фістула утворює ненормальний канал між анальним каналом та шкірою біля анусу, часто після кишкової інфекції або абсцесу в анусі. Хірургія для виснаження абсцесу, звана фістулотомією, дозволяє інфекції гоїтися, а аномальний канал закривається. Після анальної фістулотомії правильна дієта може допомогти запобігти ускладненням.
Загальні симптоми бронхіальної нориці такі:
Якщо в такий отвір потрапляє вода, то у людини виникає різкий кашель приступоподібний і задуха. Зняття пов'язки, що давить, провокує появу зазначених вище симптомів, у тому числі втрату голосу. Сухий кашель, що гавкає - іноді може відкашлюватися невелика кількість в'язких мокрот.
Профілактика нориці після операції
У вас може бути легкий та помірний біль протягом тижня після фістулотомії. Якщо ви відчуваєте біль, ви можете спробувати уникнути проходження стільця, що може призвести до сильнішого запору. Збереження м'яких та громіздких табуретів допомагає легко переміщатися через шлунково-кишковий тракт. Знеболюючі препарати, що використовуються після операції, можуть викликати запор. Ваш лікар може також призначити проносні засоби або пом'якшувачі випорожнень після операції.
Після дієти з високим вмістом клітковини після операції набухає випорожнення, а також тримає їх м'якими, втягуючи воду в випорожнення з кишечника. Продукти з високим вмістом клітковини включають фрукти та овочі, а також цілісні зерна. Їжте чотири порції фруктів та овочів та чотири порції зернових та інших цільних зерен, щоб запобігти запори. Зберігання шкіри на фруктах та овочах забезпечує додаткову клітковину. Волокно в пшеничних та вівсяних висівках може бути більш ефективним у запобіганні запорам, ніж фрукти та овочі.
Якщо свищ розвивається на тлі гнійного запалення плеври, то на перше місце виходять інші симптоми: виділення слизу з гноєм, з неприємним смердючим запахом, виражена ядуха. З дренажу виділяється повітря. Можливий розвиток підшкірної емфіземи. Як ускладнення у хворого можуть бути кровохаркання, кровотеча з легені, аспіраційна пневмонія.
З'єднання бронха з іншими органами викликає такі симптоми:
- відкашлювання їжі або вмісту шлунка;
- кашель;
- асфіксія.
Небезпека бронхіальних нориць відноситься до високих ризиків ускладнень, серед них запалення легень, зараження крові, внутрішня кровотеча, амілоїдоз.
Сечостатеві та прямокишкові нориці
Сечостатевий свищ з'являється як ускладнення операцій на статевих органах. Найчастіше утворюються повідомлення між уретрою та піхвою, піхвою та сечовим міхуром.
Симптоми сечостатевих нориць дуже яскраві, і навряд чи жінка зможе не виявити їх. При розвитку захворювання відбувається виділення сечі із статевих шляхів. Причому сеча може виділятися безпосередньо після уринації, і весь час через піхву. У разі довільного сечовипускання в людини немає. Якщо утворюється односторонній нориці, то у жінок найчастіше буває нетримання сечі, довільна ж уринація зберігається.
Хворі відчувають виражений дискомфорт у сфері статевих органів. Під час активних рухів такий дискомфорт посилюється ще більше. Статевий акт стає практично повністю неможливим. Через те, що з піхви постійно і безконтрольно виділяється сеча, від хворих виходить стійкий і неприємний запах.
Можливі і післяопераційні нориці прямої кишки. Пацієнта турбує наявність ранки в області анального отворута виділення з неї гною, сукровичної рідини. При закупорці вивідного отвору гноєм відбувається значне посилення запального процесу. Під час посилення запалення хворі скаржаться на сильні болі, що іноді ускладнюють рухи.
Свищ серйозно погіршує загальний стан хворого. Тривале запалення порушує сон, апетит, у людини падає працездатність, знижується вага. Через запальні явища може відбуватися деформація анального отвору. Тривалий перебіг патологічного процесу може сприяти переходу нориці у злоякісну пухлину – рак.
Попередження захворювання
Недопущення розвитку свища залежить немає від хворого, як від лікаря, який робив операцію. Найголовніша профілактична міра - це неухильне дотримання правил знезараження у процесі операції. Матеріал має бути стерильним. Перед зашивання рану завжди промивають асептичним розчином.
Для накладання шва застосовується матеріал, що розсмоктується, не вимагає зняття: дексон або вікрил. Переважно використання тонких ниток з мінімальним захватом тканини. Серед антисептиків для промивання рани використовуються Хлогексидин, Йодопірон, Сепронекс та інші.
Або фістула (від лат. - «Трубка») являє собою канал, що з'єднує порожнисті органи між собою або із зовнішнім середовищем або з'єднує порожнину або поверхню тіла з пухлиною. Виглядає свищ як вузький канал, укритий верхнім шаром шкіри - епітелієм.
Розрізняються нориці-наслідки патологічних процесів і нориці-наслідки хірургічної операції, що проводиться для відведення вмісту порожнистого органу.
Післяопераційний нориць вважається ускладненням після хірургічного втручання. Як правило свищ після операції виникає як наслідок нагноєння, евентрації або інфільтратів операційних рубців. Основна причина виникнення післяопераційного нориці – забруднення шовного матеріалу (лігатури, або лігатурної нитки) патогенними мікроорганізмами. Навколо нориці утворюється ущільнення (гранулема), яке складається з самої лігатурної нитки та клітин з фіброзною тканиною, макрофагами, колагеновими волокнами та ін. Свищ може бути невеликого розміру і не завдавати ніяких незручностей.
Свищі виникають найчастіше внаслідок застосування спеціальної шовкової нитки.
Свищ після операції: симптоми
Розвиток нориці має свої яскраво виражені симптоми.
- Навколо інфікованої ділянки зашитої рани утворюються ущільнення та грибоподібні, гарячі на дотик грануляції (горбки).
- Запалюється обмежена ділянка післяопераційного рубця.
- З рани відокремлюється незначна (рідше - велика) кількість гною.
- Місце накладання швів червоніє.
- В області нориці з'являються набряк та хворобливі відчуття.
- Підвищується температура тіла до 39 градусів.
Свищ після операції: наслідки свища
Іноді нагноєння досягає значних розмірів і довго не минає. Результатом нагноєння лігатурної нитки може бути абсцес. У таких випадках лігатурні нориці можуть повторно інфікувати післяопераційний шов або призвести до інтоксикації всього організму аж до інвалідності. Часте виділення гною з отвору нориці може стати причиною дерматиту.
Лігатурний нориць після операції може виникнути і через кілька місяців після проведення хірургічної операції.
Лікування післяопераційного лігатурного нориці
Іноді лігатурна нитка нагноюється і виходить із гноєм сама собою. Але чекати такого моменту не варто, краще одразу звернутися за медичною допомогоюта призначенням лікування.Таке лікування не можна проводити самостійно в домашніх умовах. Воно може і повинно проводитись лише фахівцем.
Лікування свища найчастіше полягає у видаленні лігатурної нитки, що нагноїлася, операційним шляхом. Після цього пацієнт проходить медикаментозний курс лікування антибіотиками чи протизапальними препаратами. Крім того, лікарі рекомендують прийом вітамінних комплексів для посилення імунітету. Для якнайшвидшого загоєння рани робиться її санація шляхом промивання розчином фурациліну або перекисом водню, які чудово знешкоджують поверхню і змивають гній, що виділяється.
Крім видалення лігатур, що нагноилися, проводять також припікання або вишкрібання надлишкових грануляцій.
Є і більш щадний спосіб лікування післяопераційної нориці — ультразвуком.
Якщо утворилося кілька нориць, призначається висічення післяопераційного рубця повністю, видалення інфікованої лігатурної нитки та накладання повторного шва.
